病曆簡介

　　患兒女性，10個月，因“嘔吐伴腹瀉4天”於2011年12月3日入院。

　　現病史 患兒4天前出現嘔吐，5~6次/天，為非噴射性，嘔吐物為胃內容物。嘔吐後12小時左右出現腹瀉，大便較稀，呈蛋花湯樣，不帶膿血和黏液，無腥臭味，每天大便10餘次，量中等，伴發熱，體溫在38℃左右，有輕微流涕，無咳嗽、喘息，無皮疹，無驚厥。3天前曾於當地醫院就診，查大便常規顯示：白細胞1~2個/高倍鏡，無紅細胞，診斷為“腸道感染”，給予靜脈輸注頭孢三代抗菌素治療，嘔吐和腹瀉無明顯好轉，大便仍為10餘次/天，遂至我院就診。入院當天患兒精神差、手足涼、食欲差，尿量明顯減少，哭時淚減少，為進一步診治住院。患兒為人工喂養，發病前曾在鄰居家玩耍，鄰居家中有一嬰兒患腹瀉，患兒曾與其一起“吃米糊”。

　　既往史、個人史及家族史 均無特殊。

　　體格檢查 體溫 38.3 ℃，呼吸30 次/分，心率140 次/分，血壓80/55 mmHg，體重9 kg，身長72 cm，頭圍45 cm。精神反應差，皮膚彈性差，前囟和眼窩凹陷，口腔黏膜幹燥，雙肺呼吸音對稱，未聞及幹濕公式音。心律齊，心音有力，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹軟，肝脾未觸及，腸鳴音8 次/分。四肢末梢較涼，毛細血管充盈時間正常。

　　問題 患兒入院後須進行何種檢查並給予哪些處置？

　　根據病因，兒童腹瀉可分為感染性和非感染性；根據病程分為急性、遷延性和慢性；根據病情可分為輕型和重型。本版主要介紹本病的診治。

　　如何診斷兒童腹瀉

　　腹瀉是嬰幼兒常見的消化係統疾病，可影響嬰幼兒的正常生長發育，重型腹瀉導致脫水、電解質紊亂、酸中毒等全身並發症，甚至可危及生命。

　　腹瀉的主要表現是大便次數較平時增多，通常＞3次/日，且大便性狀亦有改變，呈稀便、水樣便、黏液便或血便，可伴發熱、嘔吐、腹痛等症狀；重者出現脫水、酸中毒及電解質紊亂；遷延性和慢性腹瀉常伴營養不良、貧血、免疫功能低下、生長發育遲緩等並發症。

　　根據發病季節、病史（包括喂養史和流行病學資料）、臨床表現和大便性狀較易做出臨床診斷；同時，要判定有無脫水（程度和性質，見表1和表2）、電解質紊亂和酸堿失衡，並注意尋找病因。完成腸內感染的病原學診斷較困難，可根據大便有無白細胞將腹瀉初步分為以下兩種情況。

　　大便中無或偶見少量白細胞 此時腹瀉多由侵襲性細菌以外的病原體（如病毒、非侵襲性細菌、寄生蟲等）所致腸道內外感染、喂養不當或導致小腸消化吸收功能障礙的各種疾病（如乳糖酶缺乏）等引起，多為水樣瀉，有時伴脫水症狀。此類腹瀉往往無需抗菌素。

　　大便檢查見較多白細胞（＞5 個/高倍鏡） 表明結腸和回腸末端有侵襲性炎症病變，常由各種侵襲性細菌感染所致（如細菌性痢疾），僅憑臨床表現難以區別，必要時應行大便細菌培養、細菌血清型和毒性檢測、結核菌素試驗等。此類腹瀉需抗菌素治療。腹瀉時間較長、抗菌素治療無效者尚須與克羅恩病、潰瘍性結腸炎、過敏性腹瀉或白塞病的腸道表現鑒別。

　　腹瀉患兒脫水的治療

　　脫水是急性腹瀉致死的主要原因，合理補液是降低死亡率的關鍵。

　　口服補液

　　口服補液鹽（ORS）適用於須預防脫水的腹瀉患兒及存在輕、中度脫水而無明顯周圍循環障礙的患兒。輕度脫水者口服液量為50~80 ml/kg,中度脫水者為80~l00 ml/kg,於8~12小時內將累積損失量補足；脫水糾正後，將餘量用等量的水稀釋，按病情需要隨意口服。若發現眼瞼水腫可改為白開水口服。新生兒和有明顯嘔吐、腹脹、休克、心腎功能不全或其他嚴重並發症的患兒不宜口服補液。

　　靜脈輸液

　　靜脈補液適用於中度以上脫水或吐瀉嚴重的患兒。輸入溶液的成分、容量和滴注時間由脫水程度和性質決定。

　　第1天補液 完成第1天靜脈補液須考慮幾方麵因素。

　　1. 計算補液總量。補液總量包括累積損失量、繼續損失量和生理需要量。累積損失量應根據脫水程度補充，輕度脫水為30~50 ml/kg，中度脫水為50~100 ml/kg，重度脫水為100~120 ml/kg；補充繼續損失量的原則是“丟多少補多少”，一般為10~40 ml/（kg·d）。補液總量為輕度脫水90~120 ml/kg、中度脫水120~150 ml/kg、重度脫水為150~180 ml/kg。少數營養不良或心、肺、腎功能不全的患兒尚應根據具體病情分別做較詳細的計算。

　　2. 補液種類的選擇。再補充的液體中電解質溶液與非電解質溶液的比例由脫水性質決定。若臨床判斷脫水性質有困難，可先按等滲性脫水處理。

　　3. 輸液速度的選擇。這主要取決於脫水程度和繼續損失量。重度脫水有明顯周圍循環障礙者應先快速擴容；累積損失量一般在8~12小時內補完，約每小時8~10 ml/kg。脫水糾正後補充生理需要量和異常損失量時速度應適當減慢，於12~16小時內補完，約每小時5 ml/kg；若吐瀉緩解可酌情減少補液量或改為口服補液。

　　4. 糾正酸中毒。因輸入的混合溶液中已含一部分堿性溶液，輸液後隨著循環和腎功能的改善酸中毒可隨即糾正。對於重度酸中毒可根據臨床症狀結合血氣測定結果另加堿性液體（如碳酸氫鈉）糾正。5. 糾正低鉀、低鈣、低鎂。見尿後應及時補鉀（靜滴濃度＜0.3%）；當出現低鈣症狀時可用10%葡萄糖酸鈣10 ml加葡萄糖稀釋後靜注；低鎂者用25%硫酸鎂按每次0.1 mg/kg肌注，每6小時1次，每日3~4次，症狀緩解後停用。

　　5. 糾正低鉀、低鈣、低鎂。見尿後應及時補鉀（靜滴濃度＜0.3%）；當出現低鈣症狀時可用10%葡萄糖酸鈣10 ml加葡萄糖稀釋後靜注；低鎂者用25%硫酸鎂按每次0.1 mg/kg肌注，每6小時1次，每日3~4次，症狀緩解後停用。

　　第2天及以後的補液 經過第1天補液後，患兒的脫水和電解質紊亂已基本糾正，主要還須補充繼續損失量（以防止發生新的累積損失）和生理需要量，並繼續補鉀和提供熱量。

　　此時，一般可改為口服補液，但若患兒的腹瀉仍較頻繁或口服量不足，則仍須靜脈補液。補液量根據吐瀉和進食情況估算，一般生理需要量按每日60~80 ml/kg，用1/5張含鈉液補充；繼續損失量按“丟多少補多少”原則用1/2~1/3張含鈉溶液補充；將這兩部分相加於12~24小時內均勻靜滴。

　　所需的輔助檢查 患兒入院後立即完善相關檢查，血常規示白細胞 6.7×109 /L，中性粒細胞占45%，淋巴細胞占55%；C反應蛋白＜8 mg/L；血生化示HCO3-為16.8 mmol/L，K+和Na+等均在正常範圍內；大便常規未見異常；血氣分析示堿剩餘（BE） -8 mmol/L，HCO3-為15.7 mmol/L，pH值為7.37。

　　診斷及其依據 患兒為年齡較小的嬰兒，深秋季節發病，起病較急，有腹瀉患兒接觸史；以嘔吐、腹瀉為主要臨床表現，體格檢查有精神反應差、皮膚彈性差、前囟眼窩凹陷、口腔黏膜幹燥等陽性體征；實驗室檢查血常規和大便常規均正常，血生化和血氣分析提示輕度代謝性酸中毒。結合上述資料，初步診斷為：嬰兒腹瀉病（輪狀病毒腸炎？），中度等滲性脫水，代謝性酸中毒。

　　治療 首先給予補液處理，因患兒為中度等滲性脫水，故按50~100 ml/kg給予3（葡萄糖液體）：2（生理鹽水）：1（1.4%碳酸氫鈉）的比例補充900 ml液體，以補充累積損失量，分2~3次在8~12小時內補完；然後根據入院後腹瀉情況繼續補充丟失液體，並按60~80 ml/kg補充生理需要量。

　　為明確病因和進一步評估病情，行大便輪狀病毒抗原檢測及肝腎功能、心肌酶譜和心電圖等檢查，並複查血氣分析和血生化。待患兒嘔吐好轉後，給予其口服腸道黏膜保護藥物和益生菌製劑治療。

　　轉歸 經治療，患兒的脫水得到糾正，但腹瀉情況好轉不明顯，大便輪狀病毒抗原檢查結果陽性。考慮輪狀病毒感染後引起患兒繼發乳糖不耐受，故將患兒的配方奶粉更換為無乳糖奶粉。2天後，患兒腹瀉明顯好轉，出院。