小胃腸間質瘤的處理及要點

專家簡介：何裕隆教授，主任醫師。中山大學附屬第一醫院外科主任。中國抗癌協會胃癌專業委員會副主任委員，CSCO胃腸間質瘤專家委員會副組長。

目前，國內外並沒有統一的“ 小GIST”概念。美國國立綜合癌症網絡（NCCN）指南在2010年首次出現胃小GIST 的處理建議，把＜2 cm 的胃GIST 稱為“ 非常小的GIST（very small GIST）”。而在2013 年版GIST中國專家共識中，則首次明確定義微小GIST。共識提出，直徑≤1 cm 的GIST 稱為微小GIST。本文中將沿用微小GIST的定義，把＜2 cm 的GIST統稱為小GIST。

胃腸間質瘤（gastrointestinal stromaltumor，GIST）是來源於消化道的間葉源性腫瘤。這類以往被認為是平滑肌瘤、平滑肌肉瘤或神經源性腫瘤的特殊類型肉瘤少見，其年發病率僅為1~2例/10萬人。然而，越來越多的研究認為，上述發病率可能僅適用於GIST臨床病灶，如果把體積小、無症狀的亞臨床病灶以及顯微鏡下才能辨別的微小GIST計算在內，則GIST並不少見。

日本和西方的相關研究顯示，直徑≤1 cm 的胃GIST 在中老年人中檢出率可達3%以上，顯著高於臨床GIST 發病率。盡管我國沒有類似的研究，但臨床上內鏡檢查或其他腹部手術時偶然發現的小GIST 並不少見。隨著微創外科和電外科的飛速發展，微創手術和內鏡下治療小GIST 的報道逐漸增多。如何更合理地對待和處置這類特殊的GIST，是許多外科和內鏡科醫生關注的問題。

小GIST 的處理

NCCN 在2010 年就對＜2 cm 的胃GIST 提出單獨處置意見，我國2013年版共識基本與其處置意見相仿。對於這些擬診的小GIST 應行超聲胃鏡檢查，如合並內鏡超聲的不良因素（邊緣不規則、潰瘍、強回聲和異質性）應考慮手術切除，否則可間隔6~12 個月複查超聲內鏡，暫不手術。結合前述，絕大多數的胃小GIST鏡下呈非侵襲性形態，生物學行為表現為自限性生長。因此，隻對出現內鏡超聲的不良因素（提示其生長較為活躍）的小GIST 進行切除，而其餘多數進行隨訪觀察是安全合理的。

按照上述研究，估計我國人群胃中上部小GIST 的發現率也可能在3%以上，這些胃小GIST絕大多數並無症狀，可能伴隨終生或自行萎縮退化，並不需要積極外科幹預。如果一旦發現小GIST就都進行切除，那麼其治療本身帶來的風險很可能會高於小GIST本身，且相關治療費用也不少。對於小腸（包括十二指腸）或結直腸的擬診小GIST，筆者認為應該積極手術切除。但是，我們對這些部位的小GIST認識仍然有限。除病例數不多的原因外，許多既往報道的小腸部位小GIST 均為腹部惡性腫瘤手術時偶然發現，患者往往死於其他腫瘤而使我們無法真正了解這些小GIST的惡性風險。另外，無論核分裂多寡，小腸小GIST切除有過複發轉移的記錄。因此，對於這些部位的小GIST，筆者傾向於更積極的早期手術治療，而對於術中偶然發現的可疑小GIST，無論部位，都應盡可能予以切除。

局部切除是小GIST的主要手術方式，但具體術式應根據腫瘤部位和生長方式決定。手術原則仍是保證腫瘤的完整切除和陰性切緣。無論是否應用腹腔鏡手術，胃的內生型小GIST可於術前或術中內鏡定位，以便準確切除。近年來，國內關於內鏡下治療胃小GIST的討論十分熱烈。理論上，GIST區別於胃癌，其組織起源於粘膜下層和固有肌層，一般內鏡下切除很難確保切緣陰性，切除太深又有穿孔之虞。

NCCN指南一直沒有內鏡下GIST治療的相關表述，2013年《柳葉刀》（Lancet）雜誌的GIST述評也提出不能以內鏡切除食管和胃GIST。我國姚禮慶等對胃和食管胃結合部GIST 內鏡和雙鏡切除進行過大量探索和嚐試。無論使用內鏡、腹腔鏡、雙鏡聯合或傳統開放手術，GIST外科治療的基本要求是必須保證手術安全，同時滿足GIST手術切除原則。鑒於缺乏內鏡治療GIST 的長期隨訪資料，我國共識建議此項技術應僅限於在經驗豐富的內鏡中心進行探索性治療和研究，不作常規推薦。

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