胃腸間質瘤的規範性病理診斷

專家簡介：王堅，主任醫師，複旦大學附屬腫瘤醫院病理科副主任。長期從事各種腫瘤的病理診斷工作，尤其擅長軟組織腫瘤的病理診斷。

胃腸間質瘤（gastrointestinalstromal tumor，GIST）是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，臨床可以表現為從良性到惡性，免疫組化檢測通常表達CD117 和DOG1，顯示卡哈爾（Cajal）細胞分化，大多數病例具有c-Kit或PDGFRA 活化突變，少數病例涉及其他分子異常。

GIST的大體檢查

腫瘤可位於黏膜下、消化道壁固有肌層內、漿膜下，或表現為腹腔內腫塊，周界相對清楚，外觀呈結節狀或多結節狀，直徑範圍為0.3~44 cm，中位直徑為6.0 cm。切麵呈灰白或灰紅色，質嫩、細膩，可伴有出血、囊性變或壞死等繼發性改變。經伊馬替尼治療的GIST 可伴有膠凍樣或膠原化等改變。

直徑≤2 cm的GIST統稱為小GIST，《中國胃腸間質瘤診斷治療共識》（2013年版）進一步將直徑≤1 cm 的GIST 定義為微小GIST（microGIST）。微小GIST可與體積較大的GIST並存，一些病例為顯微鏡下偶然發現。包括小GIST 和微小GIST 在內，少數GIST 病例可合並其他惡性腫瘤，如癌和淋巴瘤等。

GIST的組織形態

根據瘤細胞的形態和在腫瘤內所占的比例，GIST 可分為梭形細胞型、上皮樣細胞型和上皮樣細胞-梭形細胞混合型3 種主要類型。此外，少數病例可顯示多形性，尤見於上皮樣細胞型GIST。

梭形細胞型

此型占GIST的50%~70%，均由梭形細胞組成（圖1），但瘤細胞的形態和密度在各病例之間存在差異。在一些瘤細胞形態偏溫和的病例內，瘤細胞的密度較低，常呈纖細的梭形，胞質呈淡嗜伊紅色，核異型性小，染色質較均勻，核分裂象罕見；而在另一些病例內，瘤細胞密度高，細胞常呈胖梭形或卵圓形，核有異型性，染色質呈點彩狀，核分裂象易見，可見凝固性壞死，可呈明顯的肉瘤樣。約在5%的病例中，於柵欄狀排列的細胞核端可見空泡，不含空泡的核兩端也可呈平鈍的雪茄樣，這些形態以往曾被認為是平滑肌肉瘤的診斷性形態。梭形細胞GIST 中的瘤細胞形態上相對一致，但在少數病例中，瘤細胞可顯示有明顯的多形性，此型GIST需經免疫組化和分子檢測證實。

瘤細胞的排列方式多種多樣，可呈交織的短條束狀或漩渦狀排列，也可呈長條束狀或魚骨樣排列，有時可看到器官樣、假菊形團樣或副神經節瘤樣結構，或類似神經鞘瘤中的柵欄狀排列。腫瘤的間質內含有纖細的膠原纖維，部分病例中可伴有玻璃樣變性，明顯時可呈硬化狀。在10%~20%的病例中可見到嗜伊紅色絲團樣纖維小結（skein⁃oid fiber），特別是發生於小腸者，這對GIST 的診斷有提示性作用。5%的病例中，間質可出現黏液樣變性，少數病例的間質內還可出現鈣化、多少不等的炎症細胞浸潤、出血囊性變或成片的凝固性壞死等。腫瘤內的血管因病例而異，在一些臨床上具有高侵襲性行為的腫瘤內，可見到瘤細胞圍繞血管呈簇狀或項圈樣生長，並常伴有壞死，與其它類型的梭形細胞肉瘤相似。

上皮樣細胞型

此型占GIST的20%~40%，多發生於胃和大網膜，其瘤細胞往往呈巢狀或片狀分布（圖2），胞質透亮、空泡狀或深嗜伊紅染，核的異型性和分裂象在各病例之間也有所不同。在部分病例中，瘤細胞可顯示明顯的多形性。

上皮樣細胞-梭形細胞混合型

此型所占比例＜10%，由梭形細胞和上皮樣細胞混合組成（圖3），兩種細胞之間可有移行。

經靶向治療後的 GIST

經靶向治療以後，GIST可發生壞死和（或）囊性變，部分病例中細胞密度明顯降低，瘤細胞成分稀疏（圖4），間質伴廣泛膠原化，可伴有多少不等的炎症細胞浸潤和組織細胞反應。少數GIST病例經靶向治療以後可進展為橫紋肌肉瘤，或發生去分化。

GIST 的鑒別診斷

鑒別診斷涉及多種病變類型，包括良性、中間性和惡性，其中容易被誤診為GIST 的腫瘤包括以下幾種。

①滑肌腫瘤，包括食管和賁門平滑肌瘤、腹盆腔平滑肌瘤以及發生於胃腸道、腸係膜和腹膜後等處的平滑肌肉瘤，因腫瘤間質內的肥大細胞和（或）Cajal 細胞也可表達CD117，故常被誤診為GIST。除形態學上與GIST 有所不同外，平滑肌腫瘤常表達連接蛋白（desmin），而GIST通常為陰性。需注意的是，GIST可程度不等地表達SMA 和鈣調結合蛋白（h-CALD）。對困難病例應加做分子檢測；

②炎性纖維性息肉，雖不表達CD117 和DOG1，但表達CD34，分子檢測可有PDGFRA 基因突變，也可被誤診為GIST。與GIST 不同的是，炎性纖維性息肉的細胞密度低，胞質淡染，間質內常含有較多的嗜酸性粒細胞；

③腸係膜和腹盆腔內纖維瘤病，瘤細胞密度低，呈纖細的梭形或星狀，部分病例中可見寬大的疤痕疙瘩樣膠原纖維，對診斷有一定的提示作用；

④消化道型神經鞘瘤，腫瘤的周邊常有淋巴細胞套，瘤細胞常呈交織狀或梁束狀排列，S100蛋白標記呈彌漫強陽性；

⑤直腸和肛管梭形細胞惡性黑色素瘤，可表達CD117，分子檢測也可顯示c-Kit 基因突變，需加用S100 蛋白和HMB45 等標記加以區分；

⑥其他可能被誤診為GIST的腫瘤，包括炎性肌纖維母細胞瘤、胃腸道透明細胞肉瘤（胃腸道神經外胚層瘤）、副神經節瘤、胃腸道血管周上皮樣細胞腫瘤（PEComa）、胃腸道滑膜肉瘤、腸係膜樹突細胞腫瘤/肉瘤、胃腸道叢狀纖維黏液瘤和血管球瘤等。

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