自上世紀60年代至今，我國腸外、腸內營養支持在臨床應用及科學研究方麵均獲得飛速發展，得到臨床醫師的重視；但地域發展不平衡，很多地區的營養支持仍存在不規範、不合理的地方。本期我們特邀北京協和醫院、北京大學第一醫院、衛生部北京醫院基本外科、消化科、神經科、麻醉科、放射科、藥劑科、普通外科7個領域的專家，就各自領域中的營養支持問題予以詳細闡述，詳情請見D1~D7版。

　　營養支持治療是二十世紀重大醫學進展之一。大量循證醫學證據表明，規範化營養支持可改善臨床結局及生活質量、減少住院時間及醫療花費。本文結合臨床病例闡述腸外、腸內營養支持相關的4個基本問題：營養支持適應證、營養支持類型、個體化營養配方的製定與營養給予途徑的建立、營養支持效果評價及並發症防治等。

　　病例1：腸外營養應用

　　63歲女性，腸係膜上動脈血栓、小腸壞死清除、十二指腸瘺引流術後。每日體溫38℃左右，引流液量約為2000 ml。肝功能丙氨酸氨基轉移酶為91 U/L，總膽紅素為64.1 μmol/L，直接膽紅素為44 μmol/L。體重約為40 kg，體質指數（BMI）為17 kg/m2，營養風險篩查（NRS）2002評分為5分，有全腸外營養指征。

　　患者處於危重症期，腹腔感染較重，肝功能異常。先給予低熱量全腸外營養支持20 kcal/（kg×d），采用中長鏈脂肪乳劑和肝用氨基酸製劑；因患者每日發熱，丟失消化液量較大，每日補液3500~4000 ml，保持尿量1000 ml以上，同時增加電解質補充量；應用抑酸藥物及生長抑素減少消化液分泌，保肝、抗感染治療。

　　1周後，肝功能好轉，引流量穩定減少至1000~1500 ml。逐步提高能量至25 kcal/（kg×d），增加穀氨酰胺和ω-3 脂肪酸等免疫營養素。放置中心靜脈導管進行長期腸外營養。體溫逐漸恢複正常。1個月後病情平穩，經胃造口管給予氨基酸型腸內營養液30 g（約100 ml），患者可耐受，有規律排便。期間定期監測血常規、肝腎脂全等檢查，調整腸外營養配方。

　　術後4個月，患者病情平穩，無明顯腸外營養並發症。體重自術後40 kg增至46 kg，BMI為18 kg/m2。擬繼續進行腸外營養支持，擇期再次手術。

　　病例2：腸內營養應用

　　57歲男性，外院因其腸梗阻急診行剖腹探查、小腸減壓術，術後第6天切口及腹腔引流管引流出糞樣物，給予禁食水、胃腸減壓、全腸外營養支持治療，長期臥床。術後3個月，患者出現咳黃痰、高熱症狀，考慮合並肺部感染，遂來我院。

　　入院查體：平車入室，體溫為39℃，心率125次/分，呼吸35次/分，血壓為107/68 mmHg，體重未測量。痛苦麵容，被動體位，左下肺呼吸音低。腹中線有長約20 cm手術切口，周圍紅腫；臍下有一直徑約2 cm裂口，有黃色膿性滲出液；右下腹有約5.5×9.5 cm皮膚紅腫，中心有直徑約2 cm的皮膚裂口，可見腸管暴露、腸液滲出，瘺口周圍皮膚腐蝕嚴重。入院診斷考慮多發腸外瘺、肺部感染、重度營養不良，NRS 2002評分為5分。

　　考慮患者腸道功能不確定，先予以全腸外營養支持25 kcal/（kg×d）；同時積極予以抗感染、負壓吸引瘺口滲液、瘺口周圍皮膚護理。CT提示左下肺膿腫，遂在CT引導下行左胸腔穿刺置管引流術，術後體溫、血象逐漸恢複正常。

　　入院1周後，患者肺部感染控製、生命體征平穩，口服泛影葡胺造影評估外瘺口近端至少2 m左右小腸可以應用，遂由全腸外營養過渡至腸內營養。先予以少量氨基酸型腸內營養液後，無腹脹、腸瘺量無明顯增加，遂逐漸過渡到整蛋白型全腸內營養，切口下方瘺口逐漸愈合，患者可下床活動。考慮手術時機為3個月後，安排患者出院，家庭口服腸內營養治療。出院時患者體重由44.4 kg增至50 kg，BMI由15.7 kg/m2增至17.7 kg/m2。

　　經3個月的家庭腸內營養，腸瘺量穩定，BMI增至19.84 kg/m2。再次入院行剖腹探查、粘連鬆解、部分小腸切除（2處）、多處腸修補（30處）、皮膚瘺口切除、空腸穿刺置管術。術後患者腹脹，排氣、排便少，先給予全腸外營養，按患者耐受情況給予少量氨基酸型腸內營養製劑。20天後排氣、排便逐漸增加，逐步由腸外營養向腸內營養過渡，並由氨基酸型腸內營養製劑向整蛋白型製劑過渡。患者可進半流食，體重及BMI明顯增加，腸功能恢複良好，滿意出院。

　　問題一：哪些患者需要營養支持？

　　營養支持適應證 國內外營養支持指南均指出：對於營養不良或存在營養不良風險的圍手術期患者，合理優化腸外、腸內營養支持治療，可使患者獲益；對於無營養不良或營養不良風險的圍手術期患者，腸外、腸內營養支持可能無效或增加並發症風險和醫療費用。

　　營養風險篩查和評估 營養風險指與營養因素有關不良結局的風險，包括並發症、住院時間和住院費用等增加的風險。營養風險篩查是由臨床醫護人員、營養師等實施的快速、簡便的方法，以決定是否需要製定和實施營養支持計劃。可用於營養風險篩查和評估的方法較多，臨床醫生可根據實際情況進行選擇。

　　結合病例看風險篩查 歐洲腸外腸內營養學會推薦的NRS 2002評分，是基於128項循證醫學結果得出的營養風險篩查工具，主要針對成年和老年住院患者。該方法的評價指標包括：體重下降、攝食量、BMI（1~3 分），疾病嚴重程度（1~3分），患者年齡≥70 歲（1分）。總評分≥3即應使用營養支持；1~2分提示有輕度營養風險，應每周複查；0分表示無營養風險。研究顯示，對評分＞3分者進行營養支持治療可使多數患者獲益，因而治療計劃中應包括營養支持。病例1和2的NRS 2002評分均為5分，有強烈的營養支持指征。

[未完待續，接《 “隻要腸道有功能，就利用它”2》]