[接《隻要腸道有功能就利用它1》]

　　問題二：應給予哪種營養支持？

　　區分腸外、腸內營養 腸外營養指從靜脈供應患者所需要營養素：包括熱量、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質及微量元素，使患者在不進食狀況下仍可維持營養狀況、體重增加、創傷愈合、幼兒的繼續生長和發育。

　　腸外營養適應人群主要是胃腸道功能障礙或衰竭患者，適應證包括胃腸道梗阻（賁門癌、幽門梗阻、高位腸梗阻），胃腸道吸收麵積不足（胃腸瘺、短腸綜合征），炎性腸病，放療和大劑量化療，蛋白質能量營養不良合並髒器功能衰竭、嚴重感染、某些惡性腫瘤或創傷等。

　　腸內營養指經胃腸道口服或管飼來提供代謝需要的營養基質及其他各種營養素。在胃腸道功能允許及安全前提下，即可應用腸內營養。

　　腸外與腸內營養的選擇 在臨床實踐中，二者的選擇需要結合營養評分、病情病程、代謝狀況、胃腸道功能及肝功能情況等綜合判斷，個體化選擇。

　　相比腸外營養，腸內營養更符合人體生理需求，具有諸多優點：

　　1. 更符合生理需求，減輕全身炎性和分解代謝反應，持續促進胃腸道吸收力、動力、消化力；

　　2. 保持腸屏障功能及其完整性，降低腸通透性、減少腸道細菌易位；

　　3. 維護免疫功能，降低感染等並發症發生率和死亡率。腸內營養對腸黏膜屏障有直接保護作用，可增加向肝血流，刺激胃腸道激素分泌，提高肝髒對營養底物的耐受性，避免了腸外營養相關導管感染並發症、肝功能異常及對腸黏膜屏障的損害。

　　因此，營養支持治療遵循一條著名原則：隻要腸道有功能，就利用它！

　　首選腸內營養，若腸內營養不能滿足機體需求，可通過腸外營養進行補充。當然，對於一些特殊疾患，如短腸綜合征或疾病的某一病程，須結合病情進行選擇。

　　由病例看腸外、腸內營養支持選擇 病例1為高位腸瘺、病例2在無法明確腸瘺近端小腸功能時，仍需要進行全腸外營養；一旦部分腸道功能得以恢複時，如病例1患者的高位腸瘺病情穩定後，以及病例2在明確腸瘺近端小腸功能良好時，仍應將腸外營養逐步過渡至腸內營養。

　　目前在國內接受營養支持的患者中，腸外營養與腸內營養應用比例嚴重失衡，腸內營養未得到足夠重視，仍有很多醫師在患者出現營養問題時，首選“輸液”，而忽略了正常或部分腸道功能。

　　目前，歐美發達國家的腸外與腸內施行比為1:10；而我國則平均為10:1，北京協和醫院平均為1:3.7，甚至部分省市的腸內營養的應用是零，所以須進一步推廣、普及營養支持的相關知識。

　　問題三：如何給予營養支持？

　　腸內營養應用 在給予腸內營養時，應根據患者的病情和腸道功能，由氨基酸型製劑序貫過渡至整蛋白型製劑，這樣可使患者更好地耐受腸內營養，並節約醫療成本。病例2的腸內營養正是遵循上述原則進行。

　　給予途徑 北京協和醫院通過長期實施腸內營養，總結出輸注過程應注意的幾個“度”：

　　1. 濃度：適當稀釋滲透壓（特別是氨基酸為氮源時），防止腹瀉；

　　2. 速度：控製輸注速率，盡量用腸內營養輸注泵，采用空腸營養管、胃營養管輸注時的速度建議為20~80 ml/h和50~120 ml/h；

　　3. 溫度：可將腸內營養輸注泵管（進入體內前）局部加溫至30~40℃，以增加胃腸道對腸內營養的耐受性，但切忌對整體營養製劑直接加熱（易變質）；

　　4. 潔淨度：做好手部及器具衛生，避免過度使用抗生素、製酸藥，以減少、避免腹脹、腹瀉；

　　5. 適應度: 根據胃腸功能，選擇合適劑型。必要時建議應用益生菌、消化酶及消化液自身回輸；

　　6. 角度：實施腸內營養的體位應為30~45度半臥位，以減少反流、誤吸。

　　結合病例看營養配方的製定 營養配方的製定是營養支持的重要方麵，無論是營養素相對全麵的商品化腸內營養製劑，或者自行配液的腸外營養處方，均須考慮能量、營養素、液體量等，尤其是對於病例1的全腸外營養患者，其所有營養均通過輸液獲得，因此配液處方的製定尤為重要（圖）。

　　對於病例1這樣的腸外瘺患者，電解質需求量除每日基礎量外，還應考慮隨消化液丟失的量，故補充量應適當增加，避免出現低鈉、低鉀等。維生素、微量元素等可適當增加補充量。

　　成人每日液體量通常可經驗性按照30~40 ml/（kg×d）計算；但在實際應用中，除每日基礎量外，尚需要考慮每日丟失量和已丟失量，如病例1患者每日丟失消化液，需要額外對其補充液體量，並維持尿量為1000~1500 ml/d。

　　營養製劑組成中尚需要考慮一些特殊營養基質，如穀氨酰胺和ω-3 脂肪酸，但不建議在標準腸外營養混合製劑中添加。若需要在腸外營養係統中添加特殊營養基質時，須減少某些宏量營養素，以維持蛋白質、碳水化合物及脂肪熱量的適量平衡。

　　規範化腸外營養 提倡應用全合一係統進行經中心靜脈、外周靜脈或外周-中心靜脈輸注。

　　普通患者可選用即用型腸外營養袋，對特殊患者可行特殊個體化配液。

　　全合一係統將所有腸外營養素混合在一個容器中，這樣可使全天需要的營養、水、電解質、微量元素及維生素經一個袋子進行輸注。相對於傳統的多瓶串輸，全合一具有諸多優點：

　　1. 節約準備、接換、注藥的操作時間；

　　2. 營養協同利用；

　　3. 減少靜脈管道、注射器、連接器的費用；

　　4. 降低代謝性並發症發生率，如高血糖、電解質紊亂等，減少監測費用；

　　5. 脂肪替代部分葡萄糖，減小因葡萄糖攝入量過多所致不良反應風險；

　　6. 添加脂肪乳劑，降低營養製劑滲透壓，從而減少靜脈刺激，允許外周靜脈輸注；

　　7. 方便輸注，減少了連接、換瓶及其他操作，降低了感染發生率。

　　問題四：給予營養支持後效果如何？

　　從病例看營養支持的監測、評估與調整 須根據病情的變化和出現的並發症調整營養配方。

　　通常采用簡便易得的數據來進行營養評定，如查體指標（體重、BMI、臂圍、皮褶厚度等）、實驗室檢查（白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白等），其他生化指標（如肝腎功能、血脂、電解質等）可協助了解營養狀態，並提示可能的營養並發症。此外，體溫、尿量、引流量、入量的記錄對液體量的計算有重要意義。

　　應在患者的病程中，定期測定上述指標，根據具體情況調整個體化營養配方，包括能量、電解質、液體量，腸外到腸內的過渡以及腸內營養製劑類型的更替等。例如病例1患者在一段時間腸外營養後出現肝功能異常，遂進行一係列調整，包括減少總能量和葡萄糖用量，減輕肝髒負擔；將氨基酸更換為以支鏈氨基酸為主的肝用氨基酸製劑；選擇中長鏈脂肪酸為主的脂肪乳劑；加用保肝藥物等。在引流量加大導致尿量減少和電解質缺乏時，應增加補液量和電解質補充量，以維持水電解質平衡。

　　導管相關並發症 除代謝性並發症、髒器功能損傷外，導管相關並發症是營養支持過程中需要監測的另一個重要方麵，主要包括機械性並發症，例如導管的堵塞、脫出、移位等；腸外營養置管相關感染、血栓性疾病等，一旦發現應及時處理。

　　營養支持作為一門挽救、維護生命的醫療技術，人們對它的認識日新月異，逐步深入，不斷發展。2009年，美國腸外腸內營養學會發表的有關指南，不再稱其為“營養支持”，而改稱“營養支持治療”，更將營養支持上升到治療的重要地位。雖然目前國內外有很多普適性的營養支持治療指南可遵循和參照，但在具體實施過程中，臨床醫師遇到的患者和疾病狀態往往千變萬化、各有特點，此時就需要根據具體情況製定個體化營養支持方案，使每個患者都能得到最適合自身的營養支持治療。