可切除胰腺神經內分泌腫瘤的治療

        對局部可切除的胰腺神經內分泌腫瘤(pNEN)，無論是功能性還是無功能性，隻要患者身體狀況許可，均應手術切除。手術方式有規則性胰腺切除和剜除術;直徑>2cm、位於胰頭的腫瘤應行胰十二指腸切除術;位於胰體尾的腫瘤，建議行胰體尾切除(保脾或不保脾);位於胰腺中段的腫瘤，可考慮節段胰腺切除術。對直徑<2cm者，可考慮剜除術，但患者發生胰瘺的機會較大。

        現有回顧性分析發現，淋巴結轉移是pNEN的不良預後因素，因此對直徑>2cm或疑似惡性的pNEN，目前國內外指南均建議行淋巴結清掃。

        不可切除或轉移性pNEN的減瘤術

        減瘤術是指在腫瘤無法獲得根治性切除的情況下切除部分腫瘤，包括原發灶和(或)轉移灶。對pNEN，希望通過減瘤術達到延長患者生存期、控製症狀和改善生活質量的目的。

        功能性pNEN可分泌大量激素，導致嚴重的激素相關症狀，因此對無法獲得根治性切除的功能性pNEN，減瘤術可減少激素分泌量，便於通過藥物控製激素相關症狀。減瘤術最好能切除90%以上的腫瘤，當所有的病灶均可被切除時，應同時切除轉移灶和原發灶。

        對於局部晚期的無功能性pNEN，原則上不建議對原發灶進行計劃性減瘤手術，但在患者出現黃疸、消化道梗阻和出血等危及生命的並發症時，可考慮腫瘤原發灶的切除術。

        回顧性研究結果均未發現pNEN原發灶切除或減瘤術在生存方麵可使患者獲益。貝爾塔尼(Bertani)等的研究結果發現，pNEN原發灶切除可能延長部分患者的生存時間，原發灶切除組pNEN患者的5年生存率為82%，而未切除組pNEN患者為50%;多因素分析結果發現與患者長期生存相關的因素包括手術切除、低Ki-67指數、肝髒轉移瘤負荷<25%和患者較年輕。

        但無論是減瘤術還是姑息性原發灶切除，均應在最大限度切除腫瘤的前提下，盡可能保留正常髒器的組織結構。

        肝轉移灶的治療

        肝轉移灶分型及相應治療

        歐洲的數據統計顯示，40%的pNEN初診時存在肝轉移，因此肝轉移治療是pNEN治療的重要組成部分。按歐洲神經內分泌腫瘤學會的分類，pNEN肝轉移分為3型：轉移灶局限於一側肝髒、可安全手術切除者為Ⅰ型;轉移灶分布在兩側肝髒、但有希望手術切除者為Ⅱ型;轉移灶彌散分布在肝髒者為Ⅲ型。

        對pNEN肝轉移Ⅰ型患者，隻要無手術禁忌證，國內外學界均建議手術切除。

        對無法切除的Ⅲ型肝轉移，可選擇的治療方法很多，一般以長效生長抑素為基礎治療，還有以依維莫司和舒尼替尼為代表的分子靶向治療(適用於G1和G2患者)、化療(適用於G3和腫瘤進展患者)和介入治療。

        對Ⅱ型肝轉移的治療爭論較多，臨床實踐采用的方法也較多，但暫時尚無確切的循證醫學證據證明何種治療方法優於其他方法。

        對Ⅱ型肝轉移患者如考慮行減瘤術，應盡可能切除全部肝轉移灶的90%，或采用切除聯合射頻消融(RFA)治療的方法。薩克塞納((Saxena)等分析了40例同時接受肝切除和肝腫瘤射頻治療的NEN患者，中位隨訪時間61個月，無進展生存(PFS)和總生存(OS)時間分別是21個月和95個月，5年存活率61%，認為聯合治療安全，有望使pNEN肝轉移患者獲得較長的生存期。

        肝移植

        對較為年輕、原發灶已切除且不伴有肝外遠處轉移、分化好的NEN(G1/G2)患者，當其他手段難以控製臨床症狀時，肝移植可作為一種治療選擇，其5年存活率為36%～47%。

        采用肝移植治療pNEN肝轉移，應嚴格掌握移植指征。

        在綜合了國內外有限的經驗之後，中華醫學會胰腺外科學組更新的指南中將肝移植的指征限定為：①NEN肝髒轉移、無肝外轉移和區域淋巴結轉移；②原發灶可完整切除、肝髒雙側葉多發轉移灶不可切除；③活檢腫瘤Ki-67指數<10%(如<5%則預後更好)；④存在無法用藥物控製的、影響患者生命質量的症狀；⑤無肝移植禁忌證。