病例介紹

        患者男性，36歲，主因“發現肝功能異常8年，發熱10餘天”於2013年11月22日入院。

        現病史 患者8年前體檢時發現轉氨酶輕度升高[丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)在40~50 U/L]，後定期監測ALT、AST逐年升高。3年前因轉氨酶升高伴γ-穀氨酰轉肽酶(GGT)、堿性磷酸酶(ALP)升高，就診於北京協和醫院，查生化示ALT128 U/L、AST9 7U/L、ALP233 U/L、GGT167 U/L，自身抗體正常，IgG輕度升高，病因未明，予保肝、利膽治療後好轉。1年半餘前因乏力、納差就診於北京友誼醫院，查生化：ALT666 U/L、ALT319 U/L、GGT658 U/L、ALP740 U/L，EBVDNA4.3×106copies/ml，伴全身淺表淋巴結腫大，行腹股溝淋巴結活檢未見異常(圖1)。予更昔洛韋抗病毒治療1月後EBVDNA轉陰，轉氨酶、GGT、ALP下降，但未達正常。近1年餘來，多次肝穿病理診斷“非嗜肝病毒性肝炎”可能、“自身免疫性肝病”可能，予熊去氧膽酸治療肝功能無明顯好轉；多次查EBVDNA陽性，予更昔洛韋抗病毒治療後EBVDNA轉陰，轉氨酶、GGT、ALP隨之下降但仍高於正常。外院輔助檢查：腹部CT(2012年8月8日)：①肝髒及脾髒增大，門靜脈及脾靜脈增寬；②肝右葉鈣化灶；③腹腔多發淋巴結，部分略增大，性質待定；腹部B超(2013年11月20日)：肝脾明顯增大；骨穿(2013年11月20日)：三係減低，結合臨床可能與病毒感染有關。10餘天前患者出現發熱，體溫最高至39.4℃，伴乏力、鞏膜黃染、尿色加深，無腹痛、腹瀉、咳嗽、咳痰，無陶土樣便。4天前就診於地壇醫院，查生化：ALT310 U/L、AST481 U/L、ALP536 U/L、GGT277 U/L、總膽紅素(TBIL)55.2 μmol/L、直接膽紅素(DBIL)45.7 μmol/L，血常規：白細胞(WBC)2.62×109/L、血紅蛋白(HB)115 g/L、血小板(PLT)46×109/L，EBVDNA1.88×106copies/ml，血清鐵蛋白>2000 IU/ml，纖維蛋白原104 mg/dl，腹部超聲示肝脾明顯大，予非類固醇類抗炎藥(NSAID)類藥物及物理降溫無效，現為求進一步診治再次收入我科。

        既往史 30年前患“甲型肝炎”，經治療好轉。20年前患膽囊炎，藥物治療後好轉，未再發作，1年餘前核磁共振膽管胰腺造影術(MRCP)發現膽囊結石。飲酒史10年，每周飲酒1~2次，50~100 g/次，折合酒精量約為11 g/天，已戒酒8年。無中藥及保健品服用史。

        查體 體溫38.6℃，脈搏100次/分，呼吸16次/分，血壓110/70 mmHg。皮膚黏膜及鞏膜黃染，頭頸部淺表淋巴結未及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及幹濕音。心率90次/分，心律齊，未聞及雜音。腹平坦，腹壁軟，無壓痛、反跳痛。肝上界位於第五肋間，肝下界位於肋下6 cm，劍下3 cm，質韌，無觸痛。脾髒位於肋下6 cm，水平達正中線，質韌，無觸痛。移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。

        入院分析

        反複肝功能異常的原因

        慢性活動性EB病毒患者中年男性，發現肝功能異常8年，病程中多次EBVDNA陽性，病毒載量增高時轉氨酶、GGT、ALP升高明顯，EBV陰性後轉氨酶、轉肽酶有所下降，1年餘前外院肝穿病理提示非嗜肝病毒性肝炎。考慮慢性EB病毒感染導致肝損害可能性大。此次入院有發熱，伴三係減低，轉氨酶、轉肽酶明顯升高，肝脾進行性增大，EBVDNA陽性，考慮慢性活動性EB病毒感染可能性大。

        自身免疫性肝炎患者病程中反複轉氨酶升高，曾有IgG輕度升高，肝穿提示自身免疫性肝病可能，考慮自身免疫性肝炎不能除外，但多次查自身抗體陰性、IgG無升高，肝穿病理未見界麵炎等典型表現，綜合進行自身免疫性肝炎評分不能診斷。

        原發性膽汁性肝硬化患者中年男性，慢性病程，ALP和GGT升高，不除外原發性膽汁性肝硬化的可能性，但多次查AMA陰性，肝穿病理未見典型膽管損害，故診斷不成立。

        慢性病毒性肝炎患者慢性病程，發現轉氨酶升高8年，伴GGT、ALP升高3年，但多次行病毒學檢查均為乙肝病毒表麵抗原(HBsAg)陰性，抗-HCV陰性，故考慮慢性病毒性肝炎可能性不大。

        酒精性肝病患者既往飲酒史10年，但8年前發現肝功能異常後即開始戒酒，近8年仍有反複肝功能異常，故考慮酒精性肝病可能性不大。

        放射性物質放射性物質、、毒物毒物、、藥物所致肝損害該患者否認放射性物質及毒物接觸史，無可疑藥物服用史，故不考慮該病因。

        發熱、三係減低、肝脾大的原因

        噬血細胞綜合征患者發熱、三係減低、纖維蛋白原降低、鐵蛋白升高、肝功能異常、肝脾大，考慮噬血細胞綜合征診斷可能性大。入院後進一步行骨穿檢查，尋找嗜血細胞，完善遊離CD25及自然殺傷(NK)細胞活性進一步明確診斷。

        患者病程中反複出現EBVDNA陽性，考慮EBV感染導致噬血細胞綜合征可能性較大。入院後進一步完善檢查，鑒別細菌感染、自身免疫及腫瘤等其他可能導致噬血細胞綜合征的病因。

        淋巴瘤患者反複EB病毒感染，多發淺表淋巴結腫大，現出現發熱、三係減低、肝脾大，需考慮淋巴瘤可能，目前外院骨穿未提示，入院後再次複查骨穿，必要時行肝穿、脾穿、PET-CT協助診斷。

        白血病患者發熱、三係減低伴脾大，需考慮白血病可能，但外院骨穿未提示，入院後完善血塗片、行骨穿協助診斷。

        惡性組織細胞病患者無皮膚及骨骼損害，外周血及骨穿未見異型細胞，考慮惡性組織細胞病可能性不大。

        入院後進一步檢查

表 入院後部分化驗結果（2013年11月23日-12月23日）

        降鈣素原(PCT)<0.1ng/ml(正常值：<0.1ng/ml);C反應蛋白(CRP)5 mg/L(正常值：<8 mg/L)。

        多次血培養：需氧、厭氧均陰性；真菌-D葡聚糖檢測：23.60 pg/ml(正常值：<60 pg/ml)。

        肺炎支原體抗體、嗜肺軍團菌抗體、肺炎衣原體抗體：陰性。

        巨細胞病毒(CMV)DNA<1×103copies/ml。

        自身抗體譜：陰性。HBsAg、抗-HCV：陰性。其他化驗檢查結果見表。

        腹部CT(圖2)：肝髒及脾髒均較前明顯增大，相鄰髒器受壓。脾下極新發低密度結節，請結合臨床複查。PET-CT：脾髒多發脫氧葡萄糖(FDG)代謝增高灶，考慮淋巴瘤可能，建議必要時行組織病理學檢查。肝脾增大，脾髒及富含骨髓區域骨FDG代謝彌漫增高，符合噬血細胞綜合征表現。

        肝穿病理(圖3)：(肝)穿刺活檢標本：小塊肝組織，肝竇內可見個別小淋巴樣細胞浸潤，免疫組化染色結果：該細胞成分CD2(+)，CD3(+)，CD20(-)，CD4(-)，CD8(+)，CD43(+)，CD56(+)，GramB(+)，TIA(+)，Ki-67(5%+)，符合NK/T細胞浸潤肝竇，結合臨床病史，可能與EBV感染相關，由於細胞成分太少，目前不足以診斷腫瘤。骨穿形態：骨髓增生活躍，可見嗜血現象(圖4)。骨穿病理：考慮為EB病毒感染相關的NK/T細胞增生，不除外早期NK細胞白血病的可能性。

        診療經過

        患者發熱、三係減低，肝功能異常、肝脾大、EBVDNA陽性、血清鐵蛋白升高、甘油三酯升高。先後兩次骨穿可見分類不明細胞，流式可見單克隆T細胞，病理提示骨髓增生活躍，未提示淋巴瘤。PET-CT及肝穿病理均未提示淋巴瘤診斷。綜合考慮慢性活動性EBV感染、噬血細胞綜合征診斷明確。

        給予患者依托泊苷150 mg、100 mg隔日靜點(共600 mg)，甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg，qd靜點，丙種球蛋白10 g，qd靜點，更昔洛韋300 mg，q12h靜點針對EBV感染及噬血細胞綜合征治療;給予埃索美拉唑抑酸預防消化道出血，複方甘草酸苷、多烯磷脂酰膽堿、還原型穀胱甘肽鈉保護肝細胞，血漿及纖維蛋白原糾正凝血預防彌散性血管內凝血(DIC)。

        患者體溫降至正常，肝脾逐漸縮小，EBVDNA降至1.05×104copies/ml，纖維蛋白原最高升至194 mg/dl，但白細胞及中性粒細胞逐漸下降，白細胞最低至0.5×109/L，中性粒細胞低至0.13×109/L。

        停用依托泊苷及更昔洛韋，給予利妥昔單抗600 mg每周(共用1200 mg)，甲潑尼龍琥珀酸鈉減量為40 mg，qd靜點，後減量至甲潑尼龍片24 mg口服。

        12月15日患者再次出現發熱，體溫最高至40℃，肝脾逐漸增大，甘油三酯再次升高，轉氨酶顯著升高，纖維蛋白原降低，血清鐵蛋白升高，EBVDNA升高至3.34×106copies/ml，考慮繼發細菌感染不除外，先後予鹽酸頭孢吡肟、亞胺培南西司他丁鈉、呱拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染治療。再次行骨穿結果同前，考慮噬血細胞綜合征進展可能性大。

        繼續利妥昔單抗600 mg每周，同時激素加量至甲潑尼龍琥珀酸鈉160 mg，q12h靜點。12月20日患者出現呼吸急促、煩躁，生化提示轉氨酶、GGT、LDH、TBIL較前升高，肌酐321 μmol/L，血鉀升高至6.26 mmol/L，血氣分析示PH7.27，考慮多器官功能障礙綜合征(MODS)、急性腎衰竭、急性肝衰竭，轉入重症監護病房(ICU)。

        入ICU後給予患者持續心電監測，床旁連續靜靜脈血液濾過(CVVH)、抗感染、抑酸、保肝、補充血漿等對症支持處理。患者於12月23日夜間突然出現血壓下降，心率增快，脈搏氧飽和度下降，經補液擴容等積極支持對症處理，患者出現血流動力血不穩定，多器官功能衰竭，最終呼吸心跳驟停，經搶救無效，宣布臨床死亡。

        討論

        EB病毒(EBV)是一種嗜人類淋巴細胞的皰疹病毒，人群感染率在90%以上。EBV感染可引起傳染性單核細胞增多症、急慢性肝炎、上呼吸道感染、支氣管哮喘、肺炎、過敏性紫癜、特發性血小板減少性紫癜、病毒性心肌炎、病毒性腦炎等多種疾病，臨床表現多樣。大部分原發EBV感染無臨床症狀，部分青少年表現為急性病程，極少部分患者表現為慢性或複發性病程，伴有血清中EBV相關抗體或EBVDNA異常，稱為慢性活動性EBV感染(CAEBV)。

        2005年岡野(Okano)等提出的CAEBV診斷標準：①持續性或複發性傳染性單核細胞增多症樣症狀，包括發熱、淋巴結腫大、肝脾腫大，同時又伴發其他係統並發症；②異常的抗EBV抗體，包括抗VCA和EA抗體升高，VCAIgG≥1:640，EAIgG≥1:160，VCAIgA(+)，EAIgA(+)，檢測受累組織(包括外周血)中EBVDNA拷貝數增高；③慢性病程不能用其他疾病所解釋。診斷需全部滿足以上3條標準。

        本例患者反複肝功能異常，多次檢測EBVDNA拷貝數增高，且轉氨酶、轉肽酶升高與EBVDNA拷貝數增高存在相關性，排除其他病因後考慮CAEBV診斷較為明確。CAEBV感染易引起嗜血細胞淋巴組織細胞增多症(HLH)。其特征性表現是骨髓或淋巴組織/器官中出現異常增多的組織細胞，且有吞噬自身血細胞現象，進而引起全血細胞減少及多髒器浸潤。

        國際組織細胞學會2004年修訂的HLH診斷標準為：①發熱持續大於7d，體溫大於38.5℃；②脾大(肋下大於3cm)；③血細胞減少(累及外周血2係或3係)，HB<90g/L，PLT<100×109/L，中性粒細胞<1×109/L，且非骨髓造血功能減低；④高甘油三酯血症和(或)低纖維蛋白原血症：甘油三酯>3mmol/L或高於同年齡的3個標準差，纖維蛋白原<1.5g/L或低於同年齡的3個標準差；⑤在骨髓、脾髒或淋巴結裏找到嗜血細胞；⑥NK細胞活性降低或缺如；⑦鐵蛋白>500μg/L；⑧CD25(可溶性白細胞介素-2受體)升高。符合以上8條指標中的5條指標可診斷HLH。

        本例患者發熱、三係減低、肝脾大、甘油三酯升高、纖維蛋白原降低、血清鐵蛋白升高，而且骨髓造血組織中發現嗜血細胞，符合HLH診斷。HLH發生的常見原因包括遺傳性、感染、免疫及腫瘤。本例患者青年發病，無HLH家族史，故不考慮遺傳性因素。

        入院後血常規、CRP、PCT未提示細菌感染，不考慮細菌感染。無免疫缺陷基礎，多次查自身抗體未見異常，不考慮免疫原因。淋巴瘤為最常見的導致HLH腫瘤性病因，完善腹部CT、PET-CT、肝穿、骨穿等檢查後均不提示淋巴瘤診斷。而患者存在慢性活動性EBV感染，除外其他病因後考慮為EBV感染相關的HLH(EBV-HLH)。

        CAEBV及EBV-HLH的發病機製目前尚不明確，有研究認為EBV感染T淋巴細胞及NK細胞，引起淋巴細胞克隆性增殖，選擇性上調腫瘤壞死因子(TNF)、幹擾素(IFN)γ細胞因子的表達，刺激組織細胞及巨噬細胞，導致大量活化的T細胞及組織細胞在各器官大量聚集，細胞因子風暴導致各組織器官的損傷，輕型表現為全身炎症反應綜合征，重型即為HLH。

        CAEBV和EBV-HLH目前無規範的治療方案。HLH-2004方案是EBV-HLH最有效的治療方案，以糖皮質激素、依托泊苷聯合環孢素誘導治療，抑製或清除被EBV感染的大量增殖的T/NK細胞和活化的巨噬細胞。糖皮質激素可抑製炎症因子的產生，抑製巨噬細胞的吞噬，是控製病情進展的關鍵措施;依托泊苷可抑製EBV核心抗原決定簇的合成，具有抗EBV的作用，環孢素可抑製免疫係統，使T淋巴細胞產生淋巴因子減少。

        HLH-2004治療方案可降低患者早期死亡率，延長患者生存時間。利妥昔單抗、血漿置換、造血幹細胞移植治療的療效也在觀察中。目前無有效藥物清除EBV是本病預後差的關鍵因素。抗病毒藥物阿昔洛韋、更昔洛韋僅能一過性的降低體內EBV水平，停藥後EBV水平多會再次升高。

        這提示我們需要加強治療清除EBV感染的T或NK細胞。輸注自體EBV特異性CTL細胞、造血幹細胞移植可能是治療EBV-HLH更有效的手段。

        本例患者病程初期表現為CAEBV，反複EBVDNA拷貝數增高，每次給予更昔洛韋靜點後EBVDNA可轉陰，但停藥後一段時間再次出現EBVDNA拷貝數增高，隨之伴有轉氨酶、轉肽酶升高。隨著病程延長，病情反複，肝損害逐漸加重。此次因繼發HLH入院，初期給予糖皮質激素、依托泊苷後體溫正常、肝脾縮小、血細胞及纖維蛋白原上升，考慮治療有效，但停用依托泊苷、糖皮質激素減量過程中再次出現病情急轉直下，最終治療無效而死亡。

        EBV感染多為急性、自限性過程，慢性活動性EBV感染較少見，而其臨床表現複雜多樣，臨床醫師若對其認識不足，極易造成漏診誤診。由於CAEBV早期規範化治療可大大降低早期死亡率，因此在臨床工作中對於肝功能異常的患者，要考慮到EBV感染可能，尤其反複肝功能異常的患者，要考慮到CAEBV，早期完善檢查，早期診斷及治療。而一旦CAEBV進展至HLH後，疾病更加凶險，治療難度增加，患者死亡率提高，臨床上應引起足夠的重視。