一、創傷性閉合性硬膜外血腫臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為創傷性閉合性硬膜外血腫（ICD-10：S06.401）
行硬腦膜外血腫清除術（ICD-9-CM-3：01.245）。
（二）診斷依據。
根據《臨床診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨床技術操作規範-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）等。
1.臨床表現：
（1）病史：一般均有外傷史，臨床症狀較重，並迅速惡化，尤其是特急性創傷性閉合性硬膜外血腫，傷後短時間內可發展為瀕死狀態;
（2）意識障礙：傷後多數為原發性昏迷與繼發性昏迷相重疊，或昏迷的程度逐漸加深；較少出現中間清醒期;
（3）顱內壓增高表現：顱內壓增高症狀出現較早，嘔吐和躁動較常見，生命體征變化明顯（Cushing’s反應）;
（4）腦疝症狀：出現較快，尤其是特急性創傷性閉合性硬膜外血腫，一側瞳孔散大後短時間內出現對側瞳孔散大，並出現去腦強直、病理性呼吸等症狀；
（5）局灶症狀：較多見，早期即可因腦挫傷或/和血腫壓迫引起偏癱、失語。
2.輔助檢查：
（1）頭顱CT掃描(含骨窗像)：典型CT表現為顱骨內板與腦表麵間有一雙凸鏡形或梭形高密度影。CT檢查可明確診斷、確定血腫部位、評估血腫量。骨窗像對診斷顱骨骨折具有重要意義;
（2）頭顱X線平片：約90%的病例合並有顱骨骨折;
（3）實驗室檢查：血常規。
（三）選擇治療方案的依據。
根據《臨床診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨床技術操作規範-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）等。
1.創傷性閉合性硬膜外血腫診斷明確，選用骨瓣開顱血腫清創術：
（1）臨床有顱內壓增高症狀或局灶性症狀；
（2）幕上血腫＞30ml，顳區血腫＞20ml，幕下血腫＞10ml；
（3）患者意識障礙進行性加重或出現昏迷者。
2.需向家屬交待病情及圍術期可能出現的並發症；
3.手術風險較大者（高齡、妊娠期、合並較嚴重內科疾病），需向患者或家屬交待病情；如不同意手術，應當充分告知風險，履行簽字手續，並予嚴密觀察。
4.對於嚴密觀察保守治療的患者，如出現顱內壓增高征象、意識障礙進行性加重或新發神經係統局灶性症狀，應當立即複查頭顱CT，並重新評價手術指征。
（四）標準住院日為≤14天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷符合ICD-10：S06.401創傷性閉合性硬膜外血腫疾病編碼。
2.當患者合並其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
3.當患者雙側瞳孔散大，自主呼吸停止1小時以上，或處於瀕死狀態，不進入此路徑。
（六）術前準備（入院當天）。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規；
（2）凝血功能、肝功能、腎功能、血電解質、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（3）胸部X線平片、心電圖；
（4）頭顱CT掃描(含骨窗像)。
2.根據患者病情，可選擇的檢查項目：
（1）頸部CT掃描、X線平片；
（2）腹部B超，心肺功能評估。
（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲鬆等；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。
（1）推薦使用頭孢唑林鈉靜脈注射：
①成人：0.5-1.0g/次，一日2-3次；
②兒童：一日量為20-30mg/kg體重，分三次給藥；
③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
④使用本藥前須進行皮試。
（2）推薦頭孢呋辛鈉靜脈滴注。
①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②兒童：平均一日劑量為60mg/kg，分3-4次給予；
③腎功能不全患者按照肌酐清除率製訂給藥方案：肌酐清除率＞20ml/min者，每日2次，每次3g;肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率＜10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
④對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
⑤使用本藥前須進行皮試。
（3）推薦頭孢曲鬆鈉靜脈滴注：
①成人：1g/次，一次靜脈滴注；
②兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予；
③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。
2.預防性用抗菌藥物，時間為術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。
（八）手術日為入院當天。
1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。
2.手術方式：硬腦膜外血腫清除術。
3.手術內置物：顱骨固定材料、引流係統等。
4.術中用藥：抗菌藥物、脫水藥、止血藥，酌情應用抗癲癇藥物和激素。
5.輸血：根據手術失血情況決定。
（九）術後住院恢複≤13天。
1.必須複查的檢查項目：24小時之內及出院前根據具體情況複查頭顱CT了解顱內情況；血常規、肝腎功能、血電解質。
2.根據患者病情，可考慮選擇的檢查項目：胸腹部X線平片或CT，腹部B超。
3.術後用藥：抗菌藥物、脫水藥，酌情應用預防性抗癲癇藥及激素。
4.每2-3天手術切口換藥一次。
5.術後7天拆除手術切口縫線，或根據病情酌情延長拆線時間。
（十）出院標準。
1.患者病情穩定，生命體征平穩，無明顯並發症。
2.體溫正常，各項化驗無明顯異常，切口愈合良好。
3.仍處於昏迷狀態的患者，如生命體征平穩，經評估不能短時間恢複者，沒有需要住院處理的並發症和/或合並症，可根據患者情況考慮繼續治療或轉院繼續康複治療。
（十一）變異及原因分析。
1.術後繼發其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內血腫等並發症，嚴重者需要再次開顱手術，導致住院時間延長，費用增加。
2.術後切口、顱骨或顱內感染、內置物排異反應，出現嚴重神經係統並發症，導致住院時間延長，費用增加。
3.伴發其他疾病需進一步診治，導致住院時間延長。
（十二）參考費用標準：
單純血腫清除費用6000-12000元。

下載：創傷性閉合性硬膜外血腫臨床路徑