初步治療討論

        George Velmahos醫生：創傷治療團隊和許多其他外科醫生已經在急診科，他們在急診醫師和護士旁邊幫助分流和治療已到達的受害者。該患者氣道通暢，但有失血性休克的體征和症狀。對其右肢膝蓋以下立即進行截肢。

        院前處理時已在右側大腿應用止血帶，但控製出血並不充分，截肢部位的一大灘血跡就是證明。增加止血帶的緊張度，並同時加用軍用止血帶。已有證據表明院前應用止血帶可有效控製流血並挽救了生命。近期戰爭的許多證據顯示，由於簡易爆炸裝置(IED)的使用，腿部受傷變得頻繁和具有毀滅性。

        止血帶使用長達1小時似乎是安全的，甚至長達2小時相關發病率也較低。過度使用止血帶相關的並發症是一個問題。但主要問題在於由於不夠緊、錯位或止血帶設計不合理而不能有效控製出血。該患者有出血是由於止血帶包紮力度不夠。應用第二個止血帶後，出血即停止。對損傷部位針對性的超聲評估結果為陰性。

        Suhny Abbara醫生：急診科的胸部正位片(圖1A)顯示無骨折或氣胸。右下縱膈邊緣可見一小球形，不透X線異物(直徑4毫米)。該異物可能在軟組織，骨骼，肺部，胸膜腔，縱隔或心髒。骨盆X光片顯示無骨折，但有多個金屬異物，如小釘子和類似於出現在胸部的與軸承相似的球形物體(圖1B)。

        圖1.入院影像檢查

        Velmahos醫生：我們決定應優先治療該患者四肢傷口。在急診科為該患者進行插管，然後在到達10分鍾後將其帶入急診手術室。由於右肢廣泛的損傷，無法進行膝部以下截肢。股骨遠端完整，所以行右肢膝部以上截肢。其肌肉和骨骼無明顯損傷，無汙染區，所以行一級縫合。對左下肢燒傷進行清創。

        病理討論

        Vania Nosé醫生： 上述膝以上截肢標本(圖2A)包括膝關節，2.8厘米的長的外露股骨，一個7.0厘米的出血性和黑色燒焦的皮膚及暴露的肌肉和軟組織。標本X線片顯示大量異物，包括8個金屬顆粒(圖2B)。從標本去除的異物材料和顆粒(圖2C)交給醫院安全小組並交移給聯邦調查局。在骨骼肌遠端有壞死，並有急性炎症和細菌過度生長(圖2D)。皮膚和皮下組織的組織病理學切片顯示異物嵌入軟組織(圖2E和2F)。

        圖2.截肢右腿炮彈碎片創傷。

        膝關節以上截肢標本的整體圖片(圖A)(創傷的右側膝蓋以下截肢完成)顯示了膝關節、股骨暴露，其外觀正常。遠端暴露骨折骨骼，廣泛變色，變黑，撕裂的皮膚和骨骼肌融合。皮膚局灶性壞死。截肢標本的X線片(圖B)顯示膝關節的遠端有骨折，軟組織有異物嵌入，包括八個球形物體。

        從標本去除的異物(圖C)交給給醫院的保安人員，以記錄回收物體並轉交給聯邦調查局保管。標本遠端的組織病理學顯示骨骼壞死-肌肉纖維被水腫和中性粒細胞滲出包圍(圖D ，蘇木精和伊紅染色);插圖(褐色，球形)顯示大量的細菌。皮膚和皮下組織的組織病理學(圖E，蘇木精伊紅染色)顯示有異物，包括散落的嵌入軟組織的黑色物質。在偏振光下(圖F，蘇木精伊紅染色)，可見可極化和不可極化的黑色物質。

        治療討論

        1、骨科

        John Y. Kwon醫生：右腿完成截肢後，需要額外的影像學檢查評估患者的其它外傷。

        Abbara醫生：CT顯示腿部軟組織中大量金屬異物，臀部軟組織也是如此(圖1F)。右前臂X光片顯示前臂近心端3個金屬球形異物。左脛骨和腓骨平片(圖3A)發現膝關節和無移位骨折脛骨外側平台周圍多處金屬異物。左腳和腳踝平片顯示跟骨粉碎性骨折(圖3B)，骰骨輕微錯位，楔骨骨折，和多蹠跗關節半脫位，顯示利斯弗朗氏關節韌帶損傷(因足部創傷跗蹠關節錯位;以拿破侖的軍隊的軍醫命名)(圖3C)。

        圖3. 左下肢外傷X光片。

        左膝的X線片(圖A)可見多個金屬異物和脛骨外側平台無移位性骨折(箭頭)。左腳的X線片(圖B)顯示開放性跟骨骨折和跗蹠骨關節半脫位。足部前後位(圖C)和橫向位片(圖D)顯示跗蹠關節不穩定，這說明蹠跗關節損傷。術中影像(圖E和F)顯示蹠跗關節損傷減少，並經克氏針(Kwires)固定。

        Kwon醫生：臨床檢查，見患者有多處彈片傷到軟組織，跟骨開放性骨折，後內側約3 cm到5厘米的星狀傷口，足弓腫脹、嚴重不穩定。

        手術室中全麵檢查顯示膝關節完整的韌帶穩定性，無外翻性骨折移位。對膝關節進行術中透視，確認CT檢查結果顯示的金屬異物不在關節內。脛骨平台骨折，在無韌帶不穩定或無骨折移位或兩者都沒有的情況下，可以用保護性負重的非手術治療。

        該患者的足部受傷是典型的爆炸傷，其經常波及腿部。這種腳部受傷在軍事人員比平民更為常見。40例IEDs的跟骨骨折病例報道感染率和後續截肢率較高。

        手術探查，該患者的跟腱完整，小腿三頭肌附著於跟骨後部多個粉碎性碎片，不適合手術內固定。對開放性跟骨傷口進行清創、衝洗和負壓傷口療法(即真空輔助敷料)。術中透視確認蹠跗關節骨折的存在，這表明所有的跗關節半脫位，足弓受重壓。蹠跗關節損傷通常發生於軸向載荷施加於蹠屈腳，擠壓傷，或足部嚴重扭傷。

        蹠跗關節損傷當有跗蹠關節半脫位時需要手術矯正和固定達到解剖複位。手術選擇包括閉合複位和經皮穿針開放複位內固定或切開複位及患側關節固定術。鑒於足部大麵積腫脹，行經皮克氏針閉合複位(圖3E和3F)。

        2、重症監護和疼痛

        MatthiasEikermann醫生：在這家醫院，麻醉醫師進行麻醉和疼痛治療，治療圍手術期危及生命的心肺疾病，不需要手術幹預，並在重症監護病房(ICU)協調護理。

        經過膝關節上部截肢和清創，衝洗開放性傷口後，病人住進ICU。我們最初的目標為盡量減少額外器官的衰竭。橫紋肌溶解症發展，肌酸激酶水平超過10,000U每升，提示急性腎衰竭的風險;早期、積極的輸液處理以增加腎灌注和穩定的尿量和同時進行電解質替代療法。由於多處燒傷還有其它爆炸傷，我們應用環丙沙星，甲硝唑和萬古黴素抗生素治療。當天晚些時候，患者返回到手術室，進行燒傷清創，Kwon醫生為其治療左腿骨折。

        我們為其進行早期康複，以提高功能性運動，並有助於防止ICU獲得性肌無力。此病例應用的早期康複程序是每天滴定鎮靜劑和鴉片類藥物，以允許呼吸機上的自主呼吸，爆炸後第二天早期拔管，隨後，我們實行目標導向的早期動員治療，並結合理療及康複設備。

        多學科重症監護醫學是一種危重疾病治療的一個關鍵組成部分。我們邀請耳鼻喉科，精神科，康複科，和理療科的同事幫助我們提高護理質量。評估患者的創傷精神檢查顯示沒有急性精神問題，但建議繼續減輕疼痛和優化睡眠以防止創傷後應激障礙。的確，頑固性疼痛影響了患者的睡眠和生活質量，也影響我們協助他早日運動。輔助硬膜外鎮痛，幫助控製疼痛和減少與阿片類藥物治療相關的副作用。

        多模式疼痛治療允許我們幫助病人實施康複治療幹預，包括定位和運動訓練，以保持關節運動範圍和肌肉長度。由於病人好轉，他的理療進展包括注重有氧運動和功能性運動訓練，這在他住院治療的早期康複時期是很重要的。

        以家庭為中心的危重病護理醫學中，需要考慮所有家庭成員的需求和能力。我們邀請了患者的未婚妻(一訓練有素的護士)參與我們的日常查房並讓她留在患者的房間過夜，護士為她加了一張床。

        病人胸部異物的威脅是一個主要問題。胸部X線片和CT掃描尚未確定異物的位置。我們與心外科，心血管內科，放射科，創傷外科和ICU小組進行會診討論對胸腔內異物的治療。

        3、胸腔內異物

        Abbara醫生：入院後胸部的MDCT造影圖像顯示金屬密度距右心髒邊緣約為為2.5厘米(圖4A)，這被認為是MDCT圖像掃描過程中一個較小的金屬結構在移動過程中的條紋偽影(最有可能是心髒運動)，這暗示了異物在心髒內部。

        圖4.胸部CT圖像。

        初始對比增強 MDCT(A組)顯示了金屬異物假象實質上比在胸片上的大。雙源CT的收縮期圖像(圖B)和舒張期圖像(圖C)最大限度地減少了假象，顯示異物位於右心房內距右房室溝後方約1厘米，和心房壁非常接近。

        為了更好地確定異物的位置，並盡量減少假象，進行雙源CT(DSCT)掃描(圖4B和圖4C)。顯示了不透射性異物(最大尺寸5到6毫米)位於右心耳附近和右房室溝附近的區域。該物體隨心動周期運動，確認其位置在心髒內部。

        Paul L. Huang醫生：為了進一步評估最初影像學檢查在胸部發現的異物，進行超聲心動圖檢查(視頻1，全文在NEJM.org文章中)。本檢查顯示左室腔的大小和收縮功能正常，並且右心房內部和附近沒有發現金屬碎片。跨食管超聲心動圖(圖5和視頻2)顯示一個測量5mm外觀4毫米的回聲密度，這似乎是嵌在心肌或在心房側的三尖瓣的小梁纖維環，靠近右心耳出口部位。末節聲影顯示該物質為金屬。該物質是位於距右冠狀動脈1.5厘米處，因為它的路線通過房室溝。

        圖5.經食管超聲心動圖。

        右心房和三尖瓣的胃平麵雙正交圖像顯示有異物(左圖)存在，距房室溝1.5厘米，右冠狀動脈經過(右圖，連接藍點部分)。

        我們考慮了兩種該異物可能進入心髒可能的路徑：彈片投射直接通過人體進入心髒，或從骨盆靜脈再經血行播散轉移。根據最初的爆炸的力度和投射的速度，彈片也可能直接投射到心髒。在本病例，仔細檢查胸部，背部或腋下部位沒有穿入傷口。也可能通過腹部直接投射，因為有大腿部大量外傷性破裂傷口和橫斷的組織。

        然而，在組織沒有觀察到的入路痕跡，並且沒有心包液，或心包破壞的證據。因此，我們得出的結論是最可能為血行播散。已有報道彈片經血行播散從股靜脈遷移至右心房，子彈殼從左頭臂靜脈移轉至右心室。

        在這個病人存在心髒內異物的情況下，我們有四個主要問題：遠端栓塞進入肺循環導致肺栓塞，通過從右到左心內分流造成異常栓塞，通過與潛在的心肌侵蝕心包填塞，並侵蝕到右側冠狀動脈並可能有冠狀動脈損傷，心肌梗死和填塞。其他問題包括心內膜炎，心律失常和血栓形成的風險。

        可考慮經皮導管取出心髒內異物。主要考慮的問題包括異物是否可以安全地移動，使得它不進一步栓塞或脫落，異物運動是否會構成穿孔危險。我們的結論是小於5mm的物體到肺部由於其體積小形成栓塞血流動力學不太顯著。

        穿透心胸的戰爭創傷可能誘發心包積氣，血氣胸，心包積液，心律失常和心肌梗死，穿透性物體可能遷移，引起其他並發症。在這種情況下，我們認為，除非有額外的力量作用於物體，它可能會繼續在小梁無限期停留，並內皮化。其靠近右冠狀動脈是一個問題。目前已有報道彈片造成右冠狀動脈和右心房之間創傷性瘺口。在本病例中，盡管異物位置接近房室溝，其距離動脈足夠遠，我們可以非侵入性監測它的位置，如果有移位的跡象，即采取措施。

        隨著時間的推移一係列影像表明異物保持平穩。目前還沒有心律失常，血栓形成或感染的證據提示需要急診介入治療。

        4、爆炸傷

        Shawn P. Fagan醫生：在這個病人，初次爆炸傷(增加的壓力造成的創傷)包括雙側鼓膜穿孔。二次爆炸傷(爆炸裝置的彈片造成的創傷)包括外傷性右小腿截肢和左下肢外傷，四次損傷(爆炸其他影響造成的傷害)包括38%體表麵積的燒傷。沒有證據顯示有與相鄰物體碰撞引起的三次爆炸傷。

        該患者顯示高位、中央鼓膜穿孔的爆炸並發症;右耳比左耳狀況較差，這表明爆炸發生在患者的右側。耳鳴和聽力損失是最常見的初始症狀;這些症狀該患者的康複過程中仍然是個難題。初始治療是保守和保護性治療，但未來計劃手術治療高位穿孔。3個月隨訪檢查顯示雙側混合性聽力喪失，右耳比左耳更嚴重，文字識別分數分別為88%和92%。

        左小腿受熱爆炸影響嚴重。受傷的區域複雜並與二次爆炸傷相關，其中包括閉塞性脛後動脈和開放性後跟骨骨折。初始治療包括筋膜切開術，隨後動脈造影顯示脛後動脈閉合。分期清創輔以局部治療和全身性抗微生物治療，因為IED爆炸後感染風險較高。該損傷區顯示了組織平麵之間較深的異物穿刺傷，需要積極清創。

        使用分期手術完成重建。三度燙傷部位全厚皮片移植，踝關節附近四度燙傷部位放置合成真皮組織。 真皮成熟後，完成全厚皮片移植閉合傷口。重建6個月後，患者左膝關節和左腳踝關節均有功能運動。

        5、康複治療

        Ronald E. Hirschberg醫生：患者廣泛的受傷為康複帶來一係列大的挑戰，原因有三：雙側創傷(患者膝上截肢和非負重的完整下肢)，傷害性疼痛和神經性疼痛都會限製運動，右髖部和左膝因為燒傷，骨組織和軟組織損傷都有屈曲攣縮的危險。

        殘餘右下肢應用最佳治療是我們的首要目標。康複治療小組努力目標為早期治療，防止功能限製，如不能坐或站立，這將直接影響他的殘疾水平和他重新融入社會的能力，包括家庭和工作。

        在外科ICU初期動員患者，我們需要考慮到創傷性下肢截肢增加了人體的代謝。單側膝蓋以下截肢導致比沒有截肢多大約25%以上的能量消耗;單側膝蓋以上截肢能量消耗比沒有截肢多約60%。該患者完好的左下肢的腳部，腳跟和小腿有多種骨組織和軟組織損傷，導致需要額外的代謝，進一步影響康複治療和預後。

        我們的多學科綜合治療包括整形外科，血管外科，神經科和皮膚科的幹預。促進局部愈合(這需要不動)，同時調動患者的早期運動是比較具有挑戰性的目標，這需要醫生和護士提供便利。此外，多學科外科手術間平衡控製病人疼痛和警覺性是必要的，以便實現看似簡單的(但很複雜的)住院治療期間坐在椅子上1個月的任務。

        在ICU成功的早期創傷康複治療這個治療小組使用這種方法，考慮到損傷的性質，患者受傷之前的生活，以及急性護理住院治療後設定合理的康複目標。

        在ICU一名成功康複，職業和社會完全獨立的腿部截肢的軍事人員看望了這名患者。急症護理的環境除了治療師或醫師的鼓勵有截肢同行探視對患者是令人振奮和鼓舞的事。

        患者有時很沮喪，功能運動因為疼痛大大受限，但有時候，他表示還活著的欣慰之情。在爆炸的情況下對其傷勢的心理調節是複雜的，有憤怒，對截肢腿部的急性應激反應和悲傷。在住院康複機構該患者的日常身體和心理康複準備對下一步康複是很重要的。

        在這家醫院的45天期間，患者接受15次傷口清創手術，骨科固定手術，傷口真空輔助敷料的更換。他被安排到Spaulding康複醫院，為期近2個月，並又接受5次以上的手術，多為與燒傷有關的重建手術。

        剛到Spaulding醫院時，他需要協助洗澡和穿衣服，不能試圖站立或行走。每日進行高強度的身體、職業、語言治療(特別是爆炸傷後高層次的認知評估和治療)

        他的家人和朋友提供二十四小時支援服務。他在受傷後第一百天出院回家，能夠獨立處理他的日常生活，借助拐杖行走。由於患者需要繼續康複，仍然存在一些問題，包括治療慢性疼痛和傷口，適應腿部假肢，以及獨立行走的步態訓練。