陳彩萍主任醫師

嘉興市第一院乳腺病科主任

浙江省抗癌協會乳腺癌專業委員會委員

浙江省抗癌聯盟乳腺癌專業委員會常委

浙江省中西醫結合學會第一屆乳腺病專業委員會委員

浙江省首屆醫壇新秀

病史簡介

陳XX，女，67歲，既往病史：2012年4月因“雙側卵巢癌”在我院行“卵巢癌根治術”，術後行“紫杉醇+順鉑”方案化療6次。“腦梗”病史5年餘，服用“阿司匹林”2年後自行停藥。

現病史

2017.7.12因發現左乳腫塊半年餘初次來我院就診，初診查體：左乳下方可見大小約10cm×10cm暗紅色腫塊突出皮膚表麵，伴周圍皮膚紅腫，質硬，表麵不光滑，固定於左側胸壁，不能推動。

▎入院檢查：1.乳腺B超：左乳下方巨大低回聲包塊(96mm* 57mm，BI-RADS 4B類),雙側腋下鎖骨上未見明顯腫大淋巴結。2.CT：左乳惡性腫瘤伴左側腋下淋巴結轉移考慮，累及胸壁，肋骨受侵。3.乳腺鉬靶：因腫塊過大且與胸壁粘連無法檢查。4.心超：二尖瓣、三尖瓣輕度返流，EF 63%。

治療經過

2017.07.13 左乳腫塊+左側腋下淋巴結超聲定位下穿刺活檢病理示：(左乳腫塊穿刺活檢標本)送檢條索狀纖維組織內建少量破碎低分化癌組織浸潤。(左腋下淋巴結穿刺活檢標本)送檢小片淋巴組織增生。備注：本例穿刺標本內癌組織數量少且破碎，難以明確癌組織來源。穿刺明確惡性，但無法確定來源。激素受體免疫組化結果不除外假陰性可能，ER(-)、PR(-)、Her-2(2+，不確定)、ki-67(+，40%)。

2017.07.20 左乳腫塊切取活檢術後病理示：(左乳)浸潤性乳腺癌III級，脈管見癌栓，神經未見癌浸潤，ER(-)、PR(-)、C-erBb-2(2+，不確定)、Ki67(+，50%)、EGFR(-)、CK5/6(-)、E-cadherin(+)、CD56(+)、CD34(+，血管)。FISH檢測：乳腺HER2+基因擴增(比值>2.0)。

入院診斷

1.左乳浸潤性導管癌III級並左側腋窩淋巴結、胸壁、肋骨轉移cT4N2M1，IV期，分子分型Her-2陽性HR陰性型

2.雙側卵巢癌根治術後化療後

3.腦梗塞

一線治療

於2017.07.28起行多西他賽110mg單藥化療10次，21d/周期。化療兩個月後於2017.09.28起行曲妥珠單抗(赫賽汀)靶向治療，首次8mg/kg，後續6mg/kg，21d/周期，共18個周期。化療過程中腫塊緩慢縮小，至第8次化療腫塊縮小不明顯，第9、10次化療腫塊無縮小趨勢。10次化療過程中腫塊最大徑從10cm縮小至7cm左右。

局部治療

於2018.02.28起行左乳腫塊及部分周圍侵犯胸壁放療，DT60Gy/30F/6W，聯合卡培他濱 2# po bid 放療增敏，繼續加用赫賽汀放療過程中腫塊最大徑從7cm縮小至6cm左右。

靶向維持治療

放療結束後2018.04.10至2018.09.18繼續曲妥珠單抗靶向治療，共8次。維持靶向治療期間腫塊最大徑從6cm縮小至不足1cm。

患者自 2018 年 4 月10日開始維持治療，至今共維持治療7月。維持治療方案為曲妥珠單抗， 目前疾病維持 PR，仍未進展。

總結

患者2017年經腫物切除術確診為HER2陽性HR陰性乳腺癌。因患方原因，初始予以TH一線標準方案解救治療，腫物縮小約3cm，評價PR。後予以局部放療+X聯合治療後，腫物進一步縮小。放療後繼續曲妥珠單抗維持治療，腫物持續縮小，接近臨床CR。截止目前，PFS達17個月，未出現疾病進展。

點評專家

陳占紅主任醫師

浙江省腫瘤醫院乳腺內科主任醫師

中國抗癌協會乳腺癌專業委員會青年委員會委員

中國臨床腫瘤學會(CSCO)乳腺癌專家委員會委員

中國抗癌協會第一屆整合腫瘤心髒病血分會委員

中國宋慶齡基金會腫瘤醫療及產學研聯盟理事

浙江省抗癌協會乳腺癌專業委員會委員

浙江省抗癌協會腫瘤內科專業委員會委員

浙江省免疫學會腫瘤免疫與生物治療專業委員會副主任委員

浙江省細胞生物學會理事兼醫學細胞生物學會專業委員會委員兼秘書

浙江省康複醫學會腫瘤專業委員會委員

浙江省轉化醫學學會精準醫學分會委員會委員

點評：

患者為老年女性，67歲。首診IV期乳腺癌患者，左乳浸潤性導管癌III級並左側腋窩淋巴結、胸壁、肋骨轉移cT4N2M1，IV期，分子分型Her-2陽性HR陰性型，既往有雙側卵巢癌術後化療後及腦梗塞病史。病理特征：浸潤性乳腺癌III級、脈管見癌栓、ER(-)、PR(-)、C-erBb-2(2+，不確定)、Ki67(+，50%)、FISH檢測：乳腺Her2基因擴增(比值>2.0)。根據患者年齡、既往治療等病情，首診IV期，初始治療選擇TH一線解救治療，腫瘤縮小3cm，療效評價PR。(目前國際上推薦使用雙靶+化療治療，但是因帕妥珠單抗在我國未上市，未能作為常規一線治療方案使用。)M77001試驗證實，曲妥珠單抗聯合多西他賽方案治療有效率為61%，中位OS為31.2個月，中位PFS為11.7個月，中位TTF為9.8個月，中位DR為11.7個月。患者使用TH方案治療為標準的治療方案，但是根據CHAT臨床研究，HTX方案PFS達到17.9個月，也不愧是一個比較好的選擇。患者已使用10個療程，最後兩周期腫物無繼續縮小，此患者評估不適合手術，考慮患者的耐受性，根據晚期乳腺癌中卡培他濱+放療的治療有效率可達63.6%。

後續使用局部姑息放療+卡培他濱增敏化療+曲妥珠單抗治療，這種選擇也是合理。而該患者在臨床療效中也表現確實不錯,達PR。H0648g、M77001 研究均顯示，曲妥珠單抗聯合化療後，予曲妥珠單抗治療至疾病進展，能顯著提高患者的 PFS(11.7月) 與 OS(31.2月)，且維持階段的不良反應發生率低。此例患者使用曲妥珠單抗維持治療後，腫物進一步縮小，接近臨床CR。目前PFS達17個月，未出現疾病進展，臨床獲益明顯。

該病例帶給我們一些思考：對於首診IV期HER-2陽性型乳腺癌患者來說，晚期一線最佳方案是曲妥珠單抗+帕妥珠單抗+化療的雙靶方案，在帕妥珠單抗不可及的情況下，應選擇曲妥珠單抗聯合化療方案。這個患者接受了曲妥珠單抗聯合化療治療後取得PR，後又給予局部姑息放療+卡培他濱增敏化療+曲妥珠單抗，腫物持續縮小後予以曲妥珠單抗靶向治療維持，接近CR，治療效果顯著。從這個患者看出對於晚期HER2陽性患者抗HER2治療的重要性。