作者：廣西南寧市馬山縣人民醫院 韋振華

指導老師：廣東三九腦科醫院 許紹強

病例摘要

患者韋某，男：65歲。患者家屬代訴於入院前2小時發現患者昏迷不醒，呼之不應，伴有嘔吐胃內容物，無抽搐，無大小便失禁，無氣促、呼吸困難，於2018年8月26日來我院就診，急診行頭顱CT檢查後，擬“腦幹出血並破入腦室”收入ICU。

頭顱CT示：腦幹(中腦)出血(量約8ml)少量破入腦室係統。血腫不斷增大，出現顱內壓增高和腦受壓的症狀。8月26日床旁行雙側腦室鑽孔引流術。9月3日經治療後複查頭顱CT示腦室內血腫已大部分消退，拔除右側腦室引流管，9月5日拔除左側腦室引流管。

9月7日CT示第4腦室仍有少許高密度影，考慮仍有少許積血，行腰大池引流術引出積血。腰大池引流術4天後9月12日腰大池引流管引出淡黃色腦脊液送培養，腦脊液常規：WBC:760×106/L，RBC:0.02×1012/L。腦脊液生化：腦脊液蛋白: 316.00 mg/dL、氯:138.00 mmol/L、ADA: 3 U/L、LDH: 688 U/L、GLU: 1.76 mmol/L。

9月13日腰大池引流管引出腦脊液有淡黃色絮狀物，腦脊液常規示白細胞、紅細胞高，考慮顱內感染。12日與13日前後送了三次CSF培養。

診斷：顱內感染?

腦脊液培養及鑒定

?9月12日11: 42送CSF血培養瓶培養

?9月13日07: 52 CSF血培養瓶報陽性，轉種血平板和麥康凱培養基，並進行革蘭氏染色為革蘭氏陰性杆菌(見圖一)。

?9月14日CSF血培養瓶培養出肺炎克雷伯菌(見圖二)。

結果一

?9月12日11：52送CSF常規培養，革蘭氏染色為革蘭氏陽性杆菌(見圖三)

?9月14日CSF常規培養出革蘭氏陽性杆菌(見圖四)。

結果二

?9月13日 10：22送CSF血培養瓶培養。

?9月14日 08：32報陽性，轉種血平板與麥康凱，並進行革蘭氏染色為真菌(見圖五)，接著轉種真菌顯色培養基。

?9月15日培養出熱帶假絲酵母菌(見圖六)。

結果三

與臨床交流

四天的時間培養出三種不同的細菌，又要跟臨床扯不清，眼前浮現的是臨床的各種質疑，這真的是病原菌嗎?三種細菌怎麼用藥，腦子裏一團麻花，最後鼓起勇氣打電話跟臨床溝通了解病號是怎麼個情況。

我：喂，韋醫生，是這樣的6床病號韋某12至13日送了3次CSF培養，每次培養出的細菌結果都不一樣，按照以往的經驗CSF作為無菌體液，短時間培養不應該出現多種不同細菌，懷疑是汙染菌的可能性比較大，病號病情怎麼樣是不是越來越嚴重。

韋醫生：病號一直昏迷沒有清醒，病情不穩定。

我：病號的CSF怎麼采集的，哪個部位采集，無菌操作采集的嗎?

韋醫生：CSF是從病號腰大池引流管的接口采集，引流管放置了好多天，會不會是引流管接口長時間留置引起的汙染。

我：這樣啊，那有可能是汙染菌，還以為是手術中采集汙染的。能否腰椎穿刺再送一次CSF培養確認下是否有菌生長。

韋醫生：可以可以，沒問題，今天也是要拔除腰大池引流管，下午腰椎穿刺再送CSF培養。

我：謝謝韋醫生，非常感謝你的理解和支持。

?9月14日送CSF血培養瓶培養，普通培養7天之後是無細菌生長，可以確定病患不是顱內感染，相對之前的三次培養結果也是一個有力的說明。

分析與總結

這個病例兩天送了三次CSF培養，培養出三種不同的細菌，按照以往的工作經驗CSF作為無菌體液短時間不應該培養出不同的細菌。但CSF常規檢查WBC增高，CSF生化結果異常，確實有顱內感染的可能，可是培養出三種不同的細菌，這些都是病原菌嗎?我們就這樣發報告不找找原因不找找事實真相嗎?檢驗科作為臨床輔助科室，雖不能撼動臨床地位，但有引導的義務。檢驗結果要結合臨床結合實驗室，結果是否符合臨床症狀。在臨床循證的過程中，常常會出現臨床症狀和體征與實驗結果不盡一致的情況，這就需要我們去洞察實情、審視過程、科學思考、找出原因。

時常有這樣的情況，臨床質疑檢驗科的能力，而檢驗科覺得臨床無理取鬧。各科室抱著本專業的“金磚”，狹隘在本專業範圍內，有時候並不能解決問題。但一次成功的臨床與檢驗溝通，不僅拓展了解決問題的思路，還能提升臨床與檢驗的信任，主動與臨床溝通，讓檢驗更好地為臨床診療服務。