在近日舉辦的“第25屆全國腫瘤防治宣傳周北京站-肺癌多學科名醫義診谘詢媒體訪談”活動中，胸外科、腫瘤科、呼吸科、放療科、病理科等肺癌多學科專家齊聚一堂，共同探討MDT肺癌個體化治療方案。首都醫科大學肺癌診療中心主任支修益教授，北京胸科醫院腫瘤科主任張樹才教授，北京大學腫瘤醫院石安輝副主任、和睦家腫瘤中心艾思田教授、畢銘華主任和喬旭柏主任參與了討論，並回答了醫學論壇網記者的問題。

        各學科專家圓桌對話MDT

        支修益教授主持會議

        支修益教授首先介紹了國內肺癌相關情況。

        中國有3.15億煙民，7.4億人遭受二手煙暴露危害，吸煙指數大於400(每天吸煙超過20支，連續吸煙超過20年)的煙民就成為肺癌的高危人群。早診早治，才能降低肺癌死亡率，中國癌症每年新增400多萬人，其中肺癌患者80多萬，每年肺癌死亡超過60萬。胸透胸片可以發現肺癌，但不能降低死亡率，隻有胸部CT可以早期發現早期肺癌，通過外科手術，機器人手術，可以大大降低死亡率。

        張樹才教授參與MDT討論

        張樹才教授介紹了國內外肺癌治療領域的異同。

        目前國內外肺癌治療現狀確實有些不同，但沒有根本性的差異，肺癌治療快速進展，綜合治療理念越來越強化，肺癌治療其實是兩大部分人群，一部分是驅動基因陽性人群，一部分是驅動基因陰性人群。驅動基因陽性是以靶向治療為主的治療模式，國內和國外的差異就是靶向藥物的選擇有不同，根本原則沒有太大差異。國外NCCN指南，ASCO指南，或者歐盟的指南，把EGFR-TKI藥物的一、二、三代藥都列入指南，國內根據國內循證醫學證據也做了相應的調整，沒有國外那麼密切，但慢慢與國外聯係非常近了。國內與國外在靶向治療方麵的理念非常相似。

        對於驅動基因陰性最大的進展還是免疫治療，國內比國外略微慢了一步，但這種慢隻是在指南更新上，或者在治療的循證醫學證據快速進入臨床使用方麵，稍慢了一步。好多免疫治療，包括一線單藥的治療，聯合性治療，在國外已經進入指南、目錄，或者診療規範，國內這方麵稍微慢一點。今年有了快速進展，包括免疫聯合性治療、一線的使用等，與國外接軌的時間越來越近。其他的治療理念跟國外沒有太大差異。

        EGFR突變是驅動基因陽性這部分人群最主要的組成人群，它占所有驅動基因陽性病人的60%以上，所有非小細胞肺癌，特別是肺腺癌，EGFR突變率相當高，而在歐美國家這種EGFR突變率比較低，亞裔人群可達50-60%，歐美國家10-15%，高的突變率確實預示EGFR-TKI藥物有更好的應用效果和更廣泛應用的人群。國內對一代藥，如吉非替尼用了很多年，厄洛替尼也用了很多年，國內有個非常好的完全自主知識產權的藥，埃克替尼，也在一代藥上用的非常廣泛，這給我們廣大的EGFR突變人群提供更多的選擇的機會，也已成為日常常規性的治療手段了。在亞裔人群，特別是中國人群，高的突變率預示著EGFR-TKI藥物應用範圍會更廣，給更多病人帶來生存的獲益和更好的治療效果。

        石安輝教授參與MDT討論

        石安輝教授介紹了MDT會診以及放療在癌症治療中的作用。

        MDT起源於美國，國內開展的醫院很多，有的流於形式，有的以病人為中心。MDT就是以某科醫生牽頭，外科醫生，內科醫生、放療科醫生、影像科醫生，病理科醫生、呼吸科醫生等相關專業醫生圍繞一個病人，為他服務，給病人製定一個最佳的治療方案。例如，術前新輔助放化療，再做手術，還是先做手術，術後再放化療，MDT團隊討論，最後製定適合每個患者的最佳治療方案，這就是MDT以病人為中心。

        放療是很專業的學科，與放射科不同，放射科是拍片子做診斷，放療科是做治療的，它與外科手術、內科化療是癌症三大治療手段之一，現在又有靶向治療、免疫治療了，變成5大治療手段。治愈肺癌，主要靠外科和放療，結合化療、靶向和免疫。 早期的非小細胞肺癌，首選手術;對於不能手術的早期非小細胞肺癌患者，或者是怕手術風險的，首選做立體定向放射治療(SBRT/SABR);對局部晚期的患者，患者沒有腦轉移、骨轉移、肝、腎上腺等其他地方轉移的話，對於這些患者，外科、內科、放療一起討論，給患者一個最佳治療方案，有可能選擇手術，有可能選擇同步放化療，對於這些患者是可以完全治愈的。對於IIIA期患者，30-35%的患者是完全可以治愈，長期活著的，IIIB期的患者同樣有1/4是可以完全治愈長期生存的;VI期患者，全身到處轉移，腦、骨、肝等轉移，這時候由內科醫生主導整個治療過程，放療在關鍵的時候配合內科醫生，比如一些骨轉移的患者，如果在內科治療的基礎上效果很好，再做一個局部的放療，患者的無病生存期可以翻一倍甚至兩倍，OS(生存率)能從18個月提高到40個月，這就是放療的作用。早中晚期患者都是需要放療的，但最終需要MDT團隊一起討論給患者製定最佳治療方案。

        支修益教授介紹了國內MDT開展的情況，MDT說了很長時間，但做的不盡如人意，在很多地區還很薄弱，現在國家和各級管理部門，急推MDT。放療在我國嚴重不足，大多數綜合醫院沒有放療，出現了合並並發症，中老年住院難、放療難，是個突出問題，我國整體5年生存率低，跟放射資源的嚴重不足有密切關係。北京接近70家三甲醫院，以放療為主體的MDT都是需要大力發展的。外科和放療科是局部治療手段，如果能和全身治療的藥物手段相結合，就必須用MDT的方式。

        艾思田教授參與MDT討論

        艾思田教授提出免疫治療與化療聯合應用

        對於內科治療，艾思田教授提出，肺癌有化療、靶向治療和免疫治療，過去化療主要用在晚期姑息的化療，現在化療也會用在術後的輔助治療，放療的同時做聯合的放化療，還有個特別重要的治療手段就是靶向治療，有些腫瘤是因為特定的腫瘤基因突變引起的，如果能查到這些基因突變的話，給藥物就可以很快使疾病得到控製，這方麵就需要和病理科密切合作，告訴我們這個腫瘤有沒有驅動基因。過去五年最大進步就是免疫治療，腫瘤細胞會產生一種蛋白，使我們的免疫係統失去識別能力，現在有抗體可以封閉這個蛋白，讓我們的免疫係統重新能夠識別，對於一些晚期腫瘤可以達到長期生存和控製。免疫治療往往起效會比較慢，所以和化療聯合會快速起效，使疾病盡快得到控製，延長病人生存。

        支修益教授補充，靶向治療一定要檢測基因，如果沒檢測基因而盲目地進行靶向治療不是真的靶向治療。找到靶點後，應用靶向藥物，才能有效控製腫瘤;如果沒有靶點，應用靶向藥物，既不能控製病情，還花了錢，反而害了病人。在醫保政策下，不檢測基因就應用靶向藥物，如果真有效，醫保也不能報銷。這是經濟學方麵的因素。第二個方麵是免疫治療，免疫治療已經走進中國的視野和市場，如果免疫治療有了一定的表達度(TMB)，高於50%如何治療?小於50%，結合化療、靶向、放療的研究再做。我們也在推動新一代靶向藥物、免疫治療進醫保，我國去年將17個抗癌藥納入醫保，是很好的舉措。希望剛剛在美國上市的藥物，能更快進入中國醫保。

        各學科專家共同探討MDT肺癌個體化治療方案

        畢銘華主任在談及肺癌的診斷時說，國外和國內，都有肺癌篩查的標準，對於吸煙的人通過低劑量CT，對於不吸煙的，醫生要詢問其病史、家族史、職業暴露史、生活史，對於呼吸科醫生是重要的信息。肺與外界相通，受環境影響非常重，包括室外和室內的空氣汙染。外周小結節可以通過超細的支氣管鏡進行診斷，超細支氣管鏡配超聲小探頭來做外周結節的診斷，超聲支氣管鏡對於中心足夠大的淋巴結進行診斷性的穿刺。

        各學科專家進行MDT肺癌診斷

        喬旭柏主任介紹了病理科在MDT中作用。對於肺癌患者，病理報告是他能拿到的最重要的診斷依據和標準，肺上有個小結節，早期診斷的時候，一個毛玻璃影，做了穿刺，是一個反應性特征的結節，是肺癌的早期變化，還是已經是很早期的肺癌，隻能通過穿刺讓病理科做診斷，如果病理診斷錯誤，對患者可能是災難性的結果。如果是中心性的肺癌，小細胞癌，被病理科誤診成機體細胞樣的鱗癌，在選擇治療方案上是千差萬別的，小細胞癌對放療非常敏感，鱗癌就是另外一種處理方式了。患者的生存、整個治療會完全都不一樣。早期篩查時，可以幫助患者確認結節的良惡性程度，在進展期可以幫助醫生確定腫瘤的類型，生物學行為(淋巴結的累積、血管的侵犯、胸膜的侵犯)，幫助醫生判斷腫瘤的預後，最重要的是根據腫瘤的類型判斷用什麼治療手段是最合適的，如果用靶向藥物，病理科來找突變的靶點在哪，用哪種藥物最合適，包括免疫治療，免疫治療對有些人有效，有些人效果不太好，對治療效果預期的判定，也是病理科告訴臨床醫生的，一份詳實的病理報告是患者能拿到的最有用的治療相關的資料。對於晚期的患者，可能失去了手術機會，患者出現大量胸水，可能會選擇化療、免疫治療的手段，可以從胸水提取惡性腫瘤細胞，給患者提供更好的生存的時間和空間。

        各學科專家共同探討MDT肺癌個體化治療方案

        張樹才教授在回答醫學論壇網問題“多學科團隊如何為患者製定最佳治療方案”時指出， MDT包括腫瘤治療多學科診斷和治療方麵的協作，在診斷上，包括病理、內科、外科和影像科等多學科協作對於肺癌早期診斷是非常重要的。肺癌治療是非常漫長和複雜的過程，一旦確診後，經過外科、內科治療，不同分期給予不同的治療模式，這些治療模式在癌症治療過程中都會碰到，包括手術、放療、化療、免疫治療等。MDT體現在不同階段，都可以給與病人不同的治療選擇，和不同學科專家參與的綜合治療模式。這種模式可以最大限度的給與病人最好的治療效果，最長的生存時間。所以現在特別提倡MDT的治療模式，特別是對於需要各學科協作的中晚期病人。某一單一學科都不能使病人的治療達到最大化的獲益。

        支修益教授補充說，癌症不同時其它學科，是需要多學科協作的，不同階段，不同的病理類型，不同的轉歸，需要MDT。早期，外科手術為主，局部中晚期，外科、內科、放療根據情況確認誰來牽頭;晚期肯定是內科牽頭，不斷調整自己的角色，在MDT中發揮自己的作用。

        支修益教授就醫學論壇網的提問進行作答

        針對醫學論壇網提出的“影響肺癌手術方案決策的因素有哪些”，支修益教授指出，首先是病理類型，小細胞肺癌是先化療再做手術，非小細胞肺癌要根據分期，根據病灶大小，有沒有肺門淋巴結、綜合淋巴結肺外轉移，分為I期 II期 III期 VI期，每期又分成兩個亞型，I期 II期 IIIA期的病人，是外科手術選擇的適應症，IIIB期以外的不是外科手術選擇，甚至IIIA期都要先輔助化療，先輔助治療，靶向也好，化療也好，以後的免疫治療也好。確定手術以後，根據他的臨床類型，它的所在部位，中心型、周圍型，我們決定它是做肺葉切除，楔形切除，亞肺段切除，支氣管袖狀切除還是全肺切除，第四，還取決於病人身體情況、心理狀態、年齡、心肺功能狀態、甚至有宗教因素，決定手術選擇與否，第五，病人有哪些合並疾病，例如合並的糖尿病、高血壓、心梗沒控製好的時候，需要先治療伴隨的疾病。