患者，女性，61歲，食管胃底靜脈曲張破裂出血，丙肝後肝硬化，腹水，脾大，脾功能亢進，患者出院不久，接下來該如何治療?抗病毒治療是否有用?

        病例回顧

        患者在30年前輸血感染丙肝，11年前首次發病就嘔血，後規範飲食進行保守治療，近來身體各項機能越來越差，近兩月內嘔血入院6次。目前仍選擇進行保守治療。對於這類已經發生食管胃底靜脈曲張並發症的患者，用於治療丙肝的索磷布韋維帕他韋能否在一定程度上緩解症狀?該類患者是否該進行套紮或脾髒切除手術?

        解 析

        患者診斷明確：丙肝後肝硬化，失代償期，反複食管胃底靜脈曲張破裂大出血，脾大，脾功能亢進症，腹水。

        肝硬化到了失代償階段，治療主要是針對並發症，減少和治療並發症，延長患者生命;針對病因的治療能在一定程度上改善肝功能，阻止肝功能繼續惡化。肝功能繼續惡化會使門脈壓力更高，從而並發食管胃底靜脈曲張破裂出血，而且會發生肝硬化的另外一個並發症——肝昏迷。抗病毒治療能減少肝癌的發生風險，因此，在失代償階段仍需積極對因治療，但患者到了這個階段肝髒硬如石頭，很難再逆轉了，根本性治療隻有肝髒移植。

        目前丙肝抗病毒治療確實能殺滅丙肝病毒，能在一定程度上改善肝纖維化，這對肝硬化代償期阻止病情進展意義較大，但患者是肝硬化失代償期，很難逆轉病情。患者目前主要是肝硬化門脈高壓引起的並發症，食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水、脾功能亢進。抗丙肝病毒治療本身不能降低門脈高壓，但對預防病情加重、減少並發症的發生有一定意義。

        肝硬化食管胃底靜脈曲張一旦破裂出血很容易反複再次出血，每次出血量都很大，有死亡風險，因此防止再出血很重要。目前的措施：

        1. 藥物，普萘洛爾，對降低門脈壓力防再出血有一定作用，但隻對部分患者有效。

        2. 內鏡下治療。食管曲張靜脈硬化治療、套紮治療、胃底靜脈曲張注射組織膠，對防止食管胃靜脈曲張破裂出血的意義重大，是目前防止再出血的重要措施。

        但內鏡下治療需要反複多次進行，每1～2個月一次，使已發生的曲張靜脈消失，但過段時間新的曲張靜脈又會發生，又需要內鏡下治療，需要反複多次進行，目的是防止曲張靜脈破裂出血，以延長患者生命。但內鏡下治療本身也是高風險的，出血風險較高。

        3. 外科手術，包括斷流手術(脾髒切除，食管胃底靜脈曲張結紮)、限製性門體分流手術。

        斷流手術，降低門脈壓力不夠，仍有出血風險，但大多數患者能夠病情穩定幾年，其後又會發生食管胃底靜脈曲張發生再出血，並且會加重門脈高壓性胃病，後者也有出血風險。門體分流手術，有發生肝性腦病風險。

        而且外科手術對患者肝功能有要求，Child-Pugh評分在8分以下。Child-Pugh評分包括患者肝性腦病、腹水、白蛋白、凝血酶原時間、總膽紅素，這5個指標，從患者的病史來看，不包括凝血酶原時間(沒有提供)評分是7分;若凝血酶原時間延長3秒以下是1分，延長3～6秒是2分，延長6秒以上是3分，從患者情況看凝血酶原時間不會很長，而且肝髒功能經過治療後隨腹水減少、白蛋白提高、凝血功能改善，評分會好轉。

        考慮到患者年齡不大，巨脾，脾亢，若全身其他髒器情況良好，肝功能允許，可以考慮作外科斷流手術，即：脾髒切除，食管胃底靜脈曲張結紮，能使患者病情穩定幾年，若再加上抗丙肝病毒治療，使患者肝髒功能不再惡化，或許能多穩定幾年病情。但沒有提供患者的凝血功能，因此，無法進一步評估。

        因為單純的內鏡下治療不能解決患者的巨脾和脾功能亢進，除非再另做介入治療，經股動脈的脾動脈栓塞術，使脾髒部分栓塞壞死，減輕脾亢。但如果患者全身情況和肝功能許可，還是擇期外科手術為好，若全身情況和肝功能不允許那就隻有反複內鏡下治療，並脾動脈栓塞治療了。

        4.TIPS，經頸靜脈的肝內門體分流術，現在主要用於內鏡下治療無效的患者、內鏡治療困難的病人和頑固性腹水，價格昂貴，目前患者尚不需要，不再進一步開展。

        方案

        目前治療可以選擇以下一個方案

        方案一：

        同時使用以下4種方法

        1. 胃鏡下食管胃底靜脈曲張硬化、套紮、組織膠治療。

        2. 經股動脈脾髒動脈栓塞術，減輕脾亢。

        3. 服用索磷布韋維帕他韋阻斷丙肝病毒防止肝功能繼續惡化。

        4. 長期服用普萘洛爾。

        方案二：

        同時使用以下2種方法

        1. 外科斷流手術：脾髒切除、食管胃底靜脈曲張結紮

        2. 服用索磷布韋維帕他韋阻斷丙肝病毒防止肝功能繼續惡化。

        內鏡治療是高風險手術，有出血、穿孔、食管狹窄、吸入性肺炎風險，主要風險是出血，包括術中出血和術後出血。需要反複多次進行治療。

        經股動脈脾髒動脈栓塞術風險主要是脾膿腫。

        外科手術，在肝功能Child-Pugh評分在8分以下，包括8分，全身情況良好，手術相對安全的，風險主要是麻醉、手術風險。若評分在8分以上手術風險明顯增加。

        到目前為止，患者出血都是藥物保守治療，如果患者不進一步處理的話，肯定會反複出血，出血量也可能會更大，風險一次會比一次大，很可能在大出血時來不及搶救而死亡。

        服用抗丙肝病毒藥物，殺滅丙肝病毒，可阻止肝功能繼續惡化，減少肝性腦病、肝癌發生風險，但很難完全去除風險。患者這次大出血沒發生肝昏迷，說明患者肝功能還沒惡化到最後一步。