銀屑病是一種遺傳與環境共同作用誘發的免疫介導的慢性、複發性、炎症性和係統性疾病，典型的臨床表現為鱗屑性紅斑或斑塊，局限或廣泛分布，可出現膿皰或其他係統性症狀，包括關節損害、代謝綜合征、心血管疾病、炎症性腸病和慢性腎髒疾病等。

        發病機製

        異常活化的T細胞在表皮或真皮層浸潤為銀屑病的重要病理生理特征，提示免疫係統參與該病的發生和發展過程。樹突細胞及其他抗原提呈細胞產生腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α、白介素(IL)-12、IL-23，誘導CD4+輔助性T淋巴細胞(Th17細胞)增殖和分化，進而分泌IL-17、IL-22等多種細胞因子，刺激角質形成細胞過度增殖或關節滑膜細胞的炎症反應。因此，Th17細胞及IL-23/IL-17軸在銀屑病發病中可能處於關鍵環節，並已經成為新的治療靶點。

        治療

        銀屑病為慢性疾病，雖易反複，但通過規範治療，病情可以控製。治療以控製及穩定病情，減緩或阻抑疾病進展，減輕紅斑、鱗屑、斑塊厚度及瘙癢程度，控製相關並發症，提高患者生命質量為目的，需終身治療，方案提倡個性化。

        治療方案製定應基於疾病分型和嚴重程度，輕度以外用藥物治療為主;中重度可使用光療、係統藥物治療或生物製劑治療。提倡中西醫結合治療。近年來生物製劑用於銀屑病治療，療效好、安全，不良反應少，銀屑病不再是難以治愈性疾病。治療中需加強醫患溝通，提高患者治療依從性，避免疾病複發或加重因素，減少治療不良反應。

        (一)外用藥物治療

        外用藥物適用於絕大多數銀屑病患者，常用外用藥物包括：

        1.潤膚劑：作為局部外用藥物治療的基礎用藥。通過增加藥物滲透性，提高局部外用糖皮質激素的療效。對於急性期、進行期尋常型和紅皮病型銀屑病，潤膚劑可作為治療的基礎外用製劑。常用潤膚劑有皮膚屏障修複霜、維生素E霜/軟膏、植物油、羊毛脂及其衍生物、凡士林等。

        2.糖皮質激素：合理使用糖皮質激素外用製劑是一種經濟、有效的治療選擇。外用糖皮質激素的療效與藥物活性、濃度和劑型等有關。通常將糖皮質激素抗炎強度分4級：超強效、強效、中效和弱效(表1)。紅皮病型、膿皰型和急性點滴狀銀屑病宜選用弱效或中效糖皮質激素;慢性斑塊狀銀屑病可選用中效或強效糖皮質激素;麵部、腋窩、陰囊等部位及兒童可選用中低效非氟化糖皮質激素;掌蹠部位可用超強或強效類糖皮質激素。

        表1. 治療銀屑病的外用糖皮質激素分級代表藥物及使用建議

        原則上在取得顯著療效後逐漸降級和減量，使用強效糖皮質激素的時限通常<2周，不主張長期連續使用。長期外用糖皮質激素的不良反應包括皮膚萎縮、毛細血管擴張、萎縮紋、紫癜、多毛等，故建議其與非激素類外用藥物聯合、序貫或交替使用。不建議大麵積外用糖皮質激素，因為大麵積用藥導致經皮吸收的藥量增加，易引起係統不良反應，並且停藥後會引起疾病“反跳”。

        3.維生素D3衍生物：如卡泊三醇軟膏、他卡西醇軟膏等，適用於靜止期斑塊狀銀屑病，與糖皮質激素相比，該類藥物療效持續時間更長。維生素D3衍生物與糖皮質激素聯合、交替使用可增加療效，降低激素不良反應。使用時需注意局部皮膚刺激症狀、血清鈣水平可逆性升高等不良反應。

        4.維A酸類：用於軀幹和四肢部位的靜止期斑塊狀銀屑病，用藥麵積不超出20%體表麵積。臨床常用有0.025%維A酸乳膏和0.1%他紮羅汀乳膏。維A酸類最好與糖皮質激素聯合外用，可以減少刺激，增強療效。維A酸類聯合中波紫外線治療時，可提高療效，減少光療劑量。常見不良反應有刺激性皮炎和光敏感。

        5.鈣調磷酸酶抑製劑：0.03%他克莫司軟膏或1%吡美莫司乳膏可作為麵部皮損的治療首選，對反向銀屑病(發生於腋窩、外陰、腹股溝、乳房下等皮膚褶皺部位的銀屑病)亦有效。該類藥物可與糖皮質激素聯合或序貫外用，發揮協同效應，減輕糖皮質激素不良反應。

        6.芳香烴受體激動劑：1%本維莫德乳膏具有抗炎、調節表皮角質形成細胞角化、減少真皮血管新生等作用，對輕中度尋常性銀屑病顯示良好的療效和安全性，亦可用於掌蹠膿皰病。

        7.外用複方製劑：常用藥物包括複方卡泊三醇(卡泊三醇+倍他米鬆)、複方丙酸氯倍他索(維A酸+丙酸氯倍他索)及複方他紮羅汀(他紮羅汀+倍他米鬆)等，與單藥治療相比，可提高療效，減輕不良反應。

        8.其他：角質促成劑和角質鬆解劑亦可作為聯合外用藥物治療慢性斑塊狀銀屑病，常用角質促成劑如2%~5%焦油或糠餾油、5%~10%黑豆餾油、3%水楊酸、3%~5%硫磺、0.1%~0.5%蒽林和5%魚石脂等，常用角質鬆解劑如5%~10%水楊酸、10%硫磺、20%尿素、5%~10%乳酸等。

        (二)紫外線治療(光療)

        目前臨床上應用最廣泛的是窄譜中波紫外線(narrow band ultraviolet B light，NB-UVB)，波長311~313 nm，適用於中重度尋常型銀屑病，紅皮病型和膿皰型銀屑病應慎用。308 nm光可用於局限性頑固皮損。

        NB-UVB治療方法：首先測定患者的最小紅斑量(minim‎ al eryth‎ ema dose，MED);初始劑量以0.5~0.7 MED照射，每周治療3次;根據患者照射後的反應，遞增前次劑量的10%~20%或固定劑量(0.05或0.10 J/cm2);治療後如無明顯紅斑，可遞增照射劑量;出現輕度紅斑，維持原劑量照射;出現中、重度紅斑，待紅斑消退後可繼續治療，但照射劑量需減少前次劑量的10%~20%;出現痛性紅斑或水皰，應暫停治療並作對症處理。

        減量：皮疹消退超過80%時，可減少至每周2次，維持1個月，然後每周1次，維持1個月，最後每2周1次，維持2個月以上，劑量視患者接受照射後的反應和耐受情況減少15%~25%。總治療時間需要4個月或更長。

        NB-UVB可單獨使用，亦可與中藥藥浴、其他外用製劑或係統藥物聯合應用。絕對禁忌證包括紅斑狼瘡、皮肌炎、妊娠、惡性黑色素瘤及各種皮膚癌前病變。相對禁忌證包括年齡<12歲、癌前病變、有砷治療及放射治療史、使用免疫抑製劑、卟啉病、白內障、肝功能不全等。

        (三)係統藥物治療

        1.維A酸類：常用藥是阿維A，主要適用於斑塊狀、膿皰型和紅皮病型銀屑病，對關節病型銀屑病療效欠佳。因其有明確的致畸性，並且易引起骨骺過早閉合、血脂代謝異常和肝功能異常，故育齡期婦女、老年人、兒童及青少年患者應慎用，妊娠期婦女禁用。

        常用推薦劑量為0.5~1.0 mg/kg/d，單藥治療的最佳劑量為30~50 mg/d，最好與食物同服，可加強藥物吸收。治療斑塊狀銀屑病的推薦起始劑量為10~20 mg/d，持續2~4周，之後逐漸增加劑量至達到皮損明顯改善，最大劑量不應超過1.0 mg/kg/d。初始治療高劑量(0.75~1.00 mg/kg/d)推薦用於治療膿皰型銀屑病。維持劑量個體間差異較大，視患者情況而定。聯合治療時，建議劑量低於30 mg/d。

        2.甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)：主要用於中重度斑塊狀、關節病型、紅皮病型、泛發性膿皰型銀屑病，甲銀屑病、掌蹠部位銀屑病也有一定療效。在光療和其他係統藥物治療無效時尤為適用。

        常用推薦劑量為5~25 mg/周，起始劑量5.0~7.5 mg/周，可單次口服或分3次口服(每12小時服藥1次，每周連續服藥3次)，每2~4周增加2.5 mg，逐漸增加劑量至15~25 mg/周。皮下注射、肌內注射或靜脈注射可以增加生物利用度，減輕胃腸道不良反應。病情控製後至少維持1~2個月後逐漸減量，每4周減2.5 mg，直到最小維持量。

        為了減少MTX的不良反應，可以同時服用葉酸，推薦在每次應用MTX24 h後口服葉酸片5 mg。使用MTX需要關注其骨髓抑製、肝毒性、胃腸道反應、致畸性以及肺損害等不良反應。

        (四)生物製劑

        目前國內批準上市用於治療銀屑病的生物製劑包括TNF-α拮抗劑(依那西普、英夫利西單抗、阿達木單抗)、IL-17A抑製劑(司庫奇尤單抗和依奇珠單抗)、IL-23抑製劑(古塞奇尤單抗)、IL-12/23抑製劑(烏司奴單抗)。有條件的基層醫院可在上級醫院皮膚科專科醫師指導下，使用生物製劑作為銀屑病慢病管理的維持治療手段。

        生物製劑常見的不良反應是感染、過敏反應等。進行生物製劑治療之前要對患者的健康狀況進行充分評估，治療前需篩查血常規、肝功能、C反應蛋白、抗核抗體、腫瘤指標、妊娠試驗以及感染相關指標如各種肝炎病毒標誌物、HIV抗體、結核篩查。治療開始後需定期詢問病史和體檢，監測藥物過敏反應、妊娠試驗、潛在或活動性結核、肝炎病毒複製情況和血常規、肝功能等實驗室指標，注意監測惡性腫瘤相關指標。