長在皮膚上的神經係統疾病

        帶狀皰疹(HZ)是由長期潛伏在脊髓後根神經節或顱神經節內的水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)經再激活引起的感染性皮膚病，有嗜神經和嗜皮膚的特性。帶狀皰疹除了皮膚損傷外，還伴有不同程度的神經痛。針對部分患者來講，即便是皮疹消退，疼痛也會持續很長時間，即出現帶狀皰疹後遺神經疼痛(PHN)。

        帶狀皰疹有多痛?

        帶狀皰疹患者常見的受累部位是胸神經、顱神經，腰骶神經緊隨其後。病程為2~3周，一般不會致命，但是帶狀皰疹神經痛「痛起來要人命」。

        帶狀皰疹常伴有難以忍受的疼痛，其性質多為自發性刀割樣、閃電樣、燒灼樣或緊束樣疼痛，輕觸皮膚即可產生。持續的劇烈疼痛引起失眠和精神痛苦，嚴重影響生活質量。帶狀皰疹引起的疼痛一般分3個時期：急性期(1個月內)、亞急性期(2~3個月)和慢性期(超過3個月)。急性期一般稱為帶狀皰疹性疼痛，慢性期也稱帶狀皰疹後遺神經疼痛(PHN)。PHN目前仍是世界級的疼痛難題，有“不死的癌症”之稱。

        帶狀皰疹不同時期，疼痛和治療也不同。

        帶狀皰疹急性期疼痛：發病初期以治療傷害感受性疼痛為主，後需逐步加強對神經病理性疼痛的治療。

        帶狀皰疹後遺神經痛：屬於神經病變，通常是皮損愈合後持續1個月及以上的疼痛，皮損愈合後的疼痛以神經病理性疼痛為主。

        帶狀皰疹的治療目標是緩解急性期疼痛，限製皮損的擴散，縮短皮損連續時間，預防或減輕PHN及其它急性或慢性並發症。

        當患者確診為帶狀皰疹後，應早期合理地應用藥物治療，按時、足量、足療程應用抗病毒藥物是基礎。在最初72 h內開始抗病毒治療最為有效。

        1.對因治療藥物：抗病毒藥

        《帶狀皰疹中國專家共識(2018年)》中指出，抗病毒藥物應在發疹後24～72 h內開始使用，以迅速達到並維持有效濃度，獲得最佳治療效果。

        常用的抗病毒藥有核苷類抗病毒藥。核苷類抗DNA病毒藥能抑製DNA複製，對皰疹病毒與痘病毒均有作用。

        《帶狀皰疹相關性疼痛全程管理專家共識(2021年)》中指出，歐洲指南推薦以下人群首先應用抗病毒治療，即50歲以上發生於任何部位的帶狀皰疹者;頭部和/或頸部帶狀皰疹者;任何部位的帶狀皰疹者並伴有下列症狀：中重度ZAP、出血性或壞死性皮損、涉及1個以上的神經節段分布、異位水皰(指水痘-帶狀皰疹病毒通過血源性途徑到達皮膚，引起神經節區域以外的部位出現水皰)、衛星狀皮損或累及黏膜;免疫功能低下者;合並其他皮膚相關疾病(如特應性皮炎)者;長期使用糖皮質激素者。

        一般抗病毒療程為7 d，若抗病毒治療7 d後仍有新水皰出現，排除對抗病毒藥物耐藥後，可延長療程至14 d。

        2.對症治療藥物：鎮痛藥和鎮靜藥

        《帶狀皰疹中國專家共識》(2018 年)中指出：輕中度疼痛可以選用對乙酰氨基酚、曲馬多;中重度疼痛使用阿片類藥物，如嗎啡或羥考酮，或治療神經病理性疼痛的藥物，如鈣通道調節劑加巴噴丁、普瑞巴林等。

        帶狀皰疹期間重度急性疼痛是發生PHN的危險因素，聯合鈣離子通道調節劑不僅能有效緩解疼痛，而且能減少PHN發生。需要注意的是，鈣離子通道阻滯劑禁用於嚴重心衰者。研究顯示，早期使用普瑞巴林可顯著降低帶狀皰疹期疼痛評分，尤其在皰疹發生7 d內使用能顯著降低PHN發生率。

        3.營養神經藥物：如維生素B1、維生素B6、甲鈷胺等，口服或肌內注射。

        4.激素類：在急性帶狀皰疹發作早期合理地口服腎上腺皮質激素如潑尼鬆可抑製炎症過程，縮短病程，沒有進行係統抗病毒治療情況下不推薦單獨使用，免疫力低下的患者不宜應用。

        5.免疫調節劑：因為帶狀皰疹都是發生在人體免疫力低下的時候，因此胸腺肽、匹多莫德、脾氨肽凍幹粉等增強免疫功能的藥物可酌情選用，以減輕症狀，縮短病程。

        6.外用藥

        局部療法，以幹燥、消炎為主，如皰疹未破時可外塗阿昔洛韋軟膏;或爐甘石洗劑。若皰疹已破潰，可視情況以3%硼酸溶液濕敷，或新黴素軟膏等外塗。

        總結：臨床上針對帶狀皰疹有用藥指征的患者應盡早係統使用抗病毒藥，對於神經痛根據階梯療法合理選用鎮痛鎮靜藥，並可根據患者的病情輕重合理加用激素類藥物、營養神經藥物、免疫調節劑等，可輔以外用藥，若患者水皰潰爛引發感染，必要時還會使用抗生素治療。