病例詳情

        患者女，65歲，退休。

        主訴：血壓升高40餘年伴低血鉀6月餘。

        現病史：患者於40餘年前體檢時發現血壓升高，160/?mmHg，無乏力、惡心、嘔吐，無心悸、胸悶、胸痛、喘憋;此後每於體檢時測血壓均高，波動於150-200/90-110 mmHg，無不適症狀，未予診治。10餘年前至三級醫院就診，測血壓190/110 mmHg，診斷為“原發性高血壓3級”，予口服降壓藥治療，後逐漸調整為“苯磺酸氨氯地平10 mg qd、氯沙坦鉀50 mg qd、氫氯噻嗪12.5 mg qd、琥珀酸美托洛爾47.5 mg qd”，血壓控製於150-160/80-100 mmHg，無不適。6月餘前常規複診時，診室測血壓220/120 mmHg，緊急轉診至急診，靜脈用藥降壓治療。後專科將降壓藥物調整為“苯磺酸氨氯地平10 mg qd、氯沙坦鉀100 mg qd、吲達帕胺2.5 mg qd、卡維地洛25 mg qd”，血壓控製於130-140/80-90 mmHg。但此後間斷乏力，於社區衛生服務中心查血鉀為3.1 mmol/L，將吲達帕胺減至1.25 mg qd，並予口服氯化鉀片2片bid補鉀治療，複查血鉀波動於3.4-3.9 mmol/L。為進一步明確診斷，轉入專科。

        患者自發病以來，精神可，食欲可，睡眠欠佳，二便正常，體重無明顯變化。

        既往史：否認糖尿病、冠心病、腦卒中、血脂異常、呼吸係統等慢性病史。否認肝炎、結核等傳染病史。

        個人史：散步5~6天/周，40~60分/次。飲食：自覺清淡，少油鹽。睡眠：入睡困難，5~6小時/天。不吸煙，不飲酒。愛人體健;育有1子，體健。家庭合睦，無社會心理負擔。

        家族史：父母已故，生前均患有高血壓。否認其他家族遺傳病史。

        體格檢查：體溫36.3℃，脈搏65次/分，呼吸17次/分，血壓152/88 mmHg。身高1.61 m，體重60 kg，體重指數(BMI)23.1 kg/m2，腰圍82 cm，臀圍88 cm。神清語利，口唇無紫紺，伸舌居中。頸動脈未聞及血管雜音。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及明顯幹濕囉音。心尖搏動位於左側第5肋間鎖骨中線處，心界不大，心率65次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，未聞及血管雜音，肝頸靜脈回流征陰性。雙下肢無水腫。病理征未引出。

        輔助檢查：肝腎功能：正常。血脂四項：TC 4.87 mmol/L，TG 1.51 mmol/L，HDL-C 1.77 mmol/L，LDL-C 2.82 mmol/L。血鉀：3.43 mmol/L。尿白蛋白/肌酐比9.3。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖;動態血壓監測：白天平均血壓：收縮壓154 mmHg，舒張壓92 mmHg，心率67次/分;夜間平均血壓：收縮壓160 mmHg，舒張壓94 mmHg，心率62次/分;24小時平均血壓：收縮壓158 mmHg，舒張壓92 mmHg，心率65次/分。腹部超聲：脂肪肝。超聲心動圖：心內結構及血流未見明顯異常。頸動脈超聲：雙側頸動脈未見明顯異常。眼底：未見明顯異常。

        病例特點

        女性，65歲，慢性病程，急性起病。無症狀高血壓，長期血壓控製不佳，近期調整降壓藥物後出現反複低鉀血症，對症補鉀治療效果欠佳。超重。

        初步診斷

        高血壓3級(極高危)

        原發性醛固酮增多症?

        腎實質性高血壓?

        腎動脈狹窄?

        阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征?

        嗜鉻細胞瘤?

        低鉀血症

        診斷思路：原發性醛固酮增多症

        原發性醛固酮增多症(原醛症)是腎上腺皮質球狀帶自主分泌過多醛固酮，導致高血壓、低鉀血症、腎素活性受抑為主要表現的臨床綜合征。在高血壓患者中的患病率>5%，甚至可能高達10%。指南指出，僅少部分原醛症患者存在低鉀血症，醛固酮腺瘤患者約50%表現有低鉀血症，而特發性醛固酮增多症的患者中僅17%表現有低鉀血症。因此，低鉀血症對於原醛症的診斷價值有限，敏感性非常低。

        指南推薦具備以下之一的高危人群需進行原醛症篩查：①3次非同日測定血壓在150/100 mmHg以上;②聯合使用3種傳統降壓藥(其中一種為利尿劑)血壓仍大於140/90 mmHg;③需聯合使用4種及以上降壓藥才能將血壓控製在140/90 mmHg以下;④高血壓伴自發性或利尿劑所致的低血鉀;⑤高血壓伴腎上腺意外瘤;⑥高血壓伴睡眠呼吸暫停綜合征;⑦有早發高血壓家族史或有早發腦血管意外(<40歲)的高血壓患者;⑧原醛症的一級親屬且伴有高血壓者。

        推薦采用血漿醛固酮/腎素比值(ARR)對原醛症進行初篩。確診試驗包括口服鈉負荷試驗、(臥位)靜脈鹽水負荷試驗、氟氫可的鬆抑製試驗及卡托普利抑製試驗，在進行確診試驗的過程中應盡量使用對腎素-血管緊張素-醛固酮係統影響小的降壓藥。

        1. 腎髒實質性高血壓

        常見導致腎髒實質性高血壓的疾病包括各種原發性腎小球腎炎、多囊腎性疾病、腎小管間質疾病、代謝性疾病腎損害、係統性或結締組織疾病腎損害、單克隆免疫球蛋白相關腎髒疾病、遺傳性腎髒疾病。腎實質性高血壓的診斷依賴於：腎髒病史;蛋白尿、血尿;腎功能異常;eGFR降低;腎髒大小、形態異常;必要時行腎髒病理活檢。同時需與高血壓引起的腎髒損害相鑒別，前者腎髒病變的發生常先於高血壓或與其同時出現;血壓較高且難以控製;蛋白尿/血尿發生早、程度重、腎髒功能受損明顯。

        2.腎動脈狹窄

        腎動脈狹窄的主要特征是腎動脈主幹或分支狹窄，導致患腎缺血，腎素-血管緊張素係統活性明顯增高，引起高血壓及患腎功能減退。腎動脈狹窄是引起高血壓和(或)腎功能不全的重要原因之一，患病率約占高血壓人群的1%～3%。動脈粥樣硬化是引起我國腎動脈狹窄的最常見病因，約為82%，其次為大動脈炎(約12%)、纖維肌性發育不良(約5%)及其他病因占1%。

        3.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)

        阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征包括睡眠期間上呼吸道肌肉塌陷，呼吸暫停或口鼻氣流量大幅度減低，導致間歇性低氧、睡眠片段化、交感神經過度興奮、神經體液調節障礙等。該類患者中高血壓的發病率約35%～80%。多導睡眠呼吸監測儀(PSG)是診斷OSAS的“金標準”。

        4.嗜鉻細胞瘤

        嗜鉻細胞瘤是來源於腎上腺髓質或腎上腺外神經鏈嗜鉻細胞的腫瘤，瘤體可分泌過多兒茶酚胺，引起持續性或陣發性高血壓和多個器官功能及代謝紊亂，是臨床可治愈的一種繼發性高血壓。其臨床表現可為陣發性、持續性或陣發性加重的高血壓;高血壓發作時常伴頭痛、心悸、多汗三聯征，可伴有糖、脂代謝異常。兒茶酚胺及其代謝產物的測定是其定性診斷的主要方法，建議增強CT作為胸、腹、盆腔病灶，磁共振成像(MRI)作為顱底和頸部病灶首選定位方法。

        社區處理

        轉診至上級醫院完善尿鉀、尿鈉、腎動脈B超、腎上腺CT、卡托普利試驗等相關檢查。

        1.專科處理

        (1)完善相關檢查

        鉀鈉兩項(尿液)鉀19.90 mmol/L、鈉72 mmol/L、24 h尿量2400 ml。

        鉀鈉兩項(血液)鉀3.18 mmol/L、鈉149 mmol/L。

        雙側腎動脈B超：未見明顯異常。

        腎上腺增強CT：未見明顯異常。

        皮質醇：5 pm：4.60 ug/dl，0 am：7.44 ug/dl，8 am：9.91 ug/dl。

        ACTH：4 pm：14.40 pg/ml，0 am：28.72 pg/ml，7 am：25.78 pg/ml。

        卡托普利試驗：

        (2)診斷為特發性醛固酮增多症，降壓藥物調整為螺內酯20 mg tid、氯沙坦50 mg bid，氨氯地平10 mg qd。

        2.社區隨訪

        (1)繼續專科治療方案，監測血壓可控製於140/90 mmHg左右，血鉀控製於正常範圍，未再發生低鉀血症。

        (2)開具飲食、運動處方，幫助患者保持健康生活方式。

        診療體會

        高血壓是社區最常見的慢性病之一。至基層醫療機構就診者多為病情控製較平穩的原發性高血壓患者，但全科醫生在接診過程中不能產生慣性思維，簡單地將全部高血壓患者均視為原發性高血壓，應提高對繼發性高血壓的鑒別能力。

        對於初診血壓升高的患者和在治療過程中出現“新狀況”的患者，需要注意鑒別診斷，必要時及時轉診至專科進一步診治。

        原發性醛固酮增多症治療方案的選擇方麵，對於確診為單側腎上腺病變的患者(如醛固酮瘤或單側腎上腺增生)推薦行腹腔鏡下單側腎上腺切除術。如果患者不能夠或不願意手術治療，推薦藥物治療，包括鹽皮質激素受體(MR)拮抗劑。如果ARR陽性患者不願接受進一步檢查，同樣推薦藥物治療，包括MR拮抗劑。對於雙側腎上腺疾病的原醛症患者，推薦MR拮抗劑藥物治療;螺內酯應作為首選藥物，依普利酮可作為替代方案。MR拮抗劑可能有獨立於降壓作用以外的靶器官保護作用。使用螺內酯時，為避免不良反應，應逐漸滴定至有效的最低劑量，最大劑量為100 mg/d，必要時可加用小劑量的噻嗪類利尿劑、氨苯蝶啶、阿米洛利等以減少螺內酯的用量。對於慢性腎髒疾病CKD3期的患者，考慮到高血鉀的風險，需慎用螺內酯和依普利酮，CKD4期的患者應避免使用。