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老年共病醫療管理研究與實踐尚需發展

與單一慢性病相比，共病除了會降低患者健康相關生命質量、增加患者醫療保健支出外，還增加了患者健康狀況評估和管理難度，使醫療決策程序變得更加複雜困難。在共病管理政策和指南製訂方麵，我國尚處於起步階段。目前，雖然多數單一病種具備了相應指南/專家共識規範臨床實踐活動，但僅依據各專病指南對共病進行管理則難免造成決策的偏頗，這就需要政府決策機構、醫療衛生人員、科學研究人員等進一步提高對共病政策製訂和綜合管理的重視程度。

此外，傳統的醫療服務管理模式難以滿足老年共病患者需求。目前，由於共病門診科室及相關管理手段方法的欠缺，共病患者需多次輾轉於不同科室。老年人行為能力較差，就診困難；單一專科診室的醫囑難以針對共病患者進行全麵治療。並且，因患者對自身共病情況所知甚少，向某專科診室醫生描述共患疾病時常出現偏差。因此，我國共病管理的研究與實踐亟待加強，共病管理範圍應當從單一病種管理向共病綜合管理轉變。

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以單病為導向的臨床診療模式亟須突破

Nature雜誌評論文章表明，現階段臨床實踐和科學研究多數仍是圍繞單一疾病或係統展開。然而，多種疾病相互影響而綜合形成的人體累積效應，常並不是幾種單一醫療決策簡單疊加可以應對的。同時，臨床研究常將患有共病的老年人排除在外。因此，依照單病種指南製訂的針對特定疾病的診斷和治療方案，可能並不適用於共病、高齡的老年人。

改善老年人的功能狀態和生活質量是老年醫學的宗旨，其對於共病的處理，不是將治療疾病的方案簡單疊加，而是需要根據老年人的具體情況綜合評估，全麵掌握老年患者的身體狀況，隨後進行全麵管理、綜合幹預，增強老年人群的健康管理意識，最終提高健康期望壽命。

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老年共病人群多重用藥問題亟待解決

老年患者作為特殊群體之一，身體代謝能力下降的同時受多種疾病困擾。在服用不同種類及作用機製的藥物後，更容易發生藥物不良反應，不僅影響療效，還會加重患者身體代謝負擔，嚴重影響預後。

老年共病人群多重用藥問題主要體現在以下方麵：（1）多種藥物同時治療現象普遍，藥物種類繁多、服用方式複雜，導致患者依從性較差。有研究表明，門診、社區老年患者使用至少5種藥物，65歲以上社區老年人多重用藥率為37%；住院患者中5種以上多重用藥比例占43.8%。（2）劑量或療程不當、重複治療和潛在相互作用等情況普遍存在，增加了藥物不良反應/不良事件的出現風險，進而導致患者生活質量降低。

隨著《老年人多重用藥安全管理專家共識》的發布，未來需進一步探索和發現更多提高老年共病多重用藥安全性的有效措施，減少藥物治療不良反應及疾病不良臨床結局風險，促進疾病好轉與康複，提高老年人生活質量。

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老年共病醫護團隊規模與能力仍需提高

考慮到老年共病患者患有多種疾病且需長期護理的特點，全科醫生成為共病診療管理中不可或缺的環節。然而，我國全科醫生尚未完全擔負起共病管理的職能角色，共病診療醫護團隊仍有待進一步建設。

研究報道，英國、美國等多個歐洲及北美國家已具備較為健全的全科醫生團隊體係，將全科醫生作為共病診療管理的關鍵角色。全科醫學概念1989年已引入我國，但目前全科醫學教育資源依然短缺，職能定位仍欠清晰，全科醫生專業素質仍有待加強。此外，基層醫療體係的建設仍需加強，分級診療製度尚未完全落實。這使得目前共病患者仍選擇分別就診於多個專科科室，醫生依然按照單病種指南對老年共病患者某一疾病進行診療，全科醫生難以在共病管理領域施展拳腳。

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老年共病人群健康管理服務體係建設有待推進

2016年12月，英國國家健康與臨床優化研究所發布了《共病：臨床評估與管理》，該指南以共病管理為主題，重點提出共病人群管理的基本原則和步驟。此外，為著力降低社會共病率，英國政府也推出了諸如社區首診製度和共病人群自我管理等係列舉措。其中，社區首診製度的核心是以全科醫護團隊為主的慢病管理，而共病人群自我管理主要是促進共病人群間的主動溝通交流，內容包括但不限於疾病藥物管理、飲食起居、日常鍛煉等多方麵疾病管理能力，以此降低共病發病率。

目前，我國老年共病的首診主要集中在社區，社區衛生服務單元通過健康管理檔案與老年共病患者建立長期、穩定、連續的服務關係。然而，現階段醫療服務模式中仍舊缺乏老年病基層預防、診治以及急性病後期的醫療服務，基層衛生部門共病管理亦顯經驗不足。因此，未來仍需推動建立具有中國特色的老年醫療服務體係建設，通過對重點人群的序貫健康管理降低共病發生率、提高目標人群生活質量。

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推動建立以患者為中心的共病管理與研究方案

JAMA刊文指出，醫生僅關注單一疾病的治療與管理對於共病患者是不適宜的，臨床醫生應盡可能熟悉掌握合適的共病評估工具，並基於恰當的循證醫學證據，遵循"以患者為中心"的原則為共病患者選擇和實施醫療決策。

英國《共病：臨床評估與管理》指南提出，患者的身體狀況、疾病不同治療方案之間的影響等是醫療人員製訂共病管理方案時需重點考慮的。此外，患者的個人需求、治療偏好和目標、與健康相關的生活質量等方麵也需要臨床醫生重點考慮，進而減少治療費用、不良反應和過度醫療以提高患者生活質量。此外，共病管理依舊需要遵循單一疾病指南治療的收益和風險。

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大力推廣應用老年共病評估工具

推廣應用老年共病評估工具對共病管理具有一定意義，查爾斯共病指數（CCI）因其獲取便捷而被廣泛應用。此外，Kaplan-Feinstein共病指數、Elixhauser共病指數和老年共病指數（GIC）等也是被廣泛認可的評估工具。共病指數的臨床應用及推廣，有助於通過選擇恰當的疾病治療方案進一步提升我國老年人共病管理水平。此外，老年共病評估工具應用對我國共病模式的總結、後續共病治療指南的製訂以及"以患者為中心"的個性化診療的發展具有一定意義。

值得注意的是，評估工具開發過程中使用的不同方法，使不同共病指數工具具有特異性使用場景，有的共病指數是基於疾病開發，而有的基於患者使用藥物情況開發。因此，在共病評估工具選擇和使用過程中應重視研究目的、資料來源等因素。此外，不同工具所包括疾病種類及數量的不同也影響了其適用範圍。

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係統開展共病共有病因及機製研究

The Lancet明確提出，共病研究是公共衛生領域的優先發展內容，而共有風險因素的識別與潛在機製的探索更是共病研究領域的首要目標。共病現象的普遍性使得共有機製研究的重要性逐步提升。前期研究提示，相似疾病表型的疾病是由功能相關的基因導致的，例如有學者應用孟德爾隨機化方法研究了多發性硬化症（MS）和炎症性腸病（IBD）共有致病基因。

除飲食情況、生活習慣、藥物不良反應等因素導致疾病可能同時發生外，共病共有機製的識別也將有助於為疾病預防、治療以及預後改善提供線索。然而，共病共有機製研究尚未在當前主流疾病研究中受到應有的重視，有關共病現象的生物機製研究更是少有涉及。隨著大數據時代的到來，從繁雜且異構化的醫療數據中獲取潛在的、有價值的信息已成為學術界和衛生管理部門關注的熱點。從大量的醫療數據中，利用數據挖掘方法發現共病的潛在機製，進而為共病診療和管理提供理論支持是未來的研究發展方向之一。

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規範製訂共病預防管理臨床實踐指南與專家共識

隨著老年共病患者的數量不斷增加，緩解共病帶來的醫療、社會負擔的需求日漸明顯。老年共病患者多重用藥等問題也使現有共病管理方式存在潛在用藥風險。因此，製訂針對共病的科學合理的臨床治療方案，同時加強共病研究，對進一步提高共病的綜合防治水平具有重大意義。目前，已有國家將應對共病問題作為國家衛生健康工作的重點任務之一，製訂了相應的共病預防和管理指南。2017年英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）以改善共病患者醫療服務、降低共病患者疾病負擔（多重用藥和頻繁就醫）、減少共病患者非計劃住院為目標，製訂了共病臨床綜合管理指南。

共病管理規範性指南/共識的製訂，首先需要考慮老年患者自身的人群特點，老年患者與年輕人身體代謝能力差異較大，治療方案的製訂需考慮初始劑量、給藥途徑等方麵。其次，應著力提高醫護人員對共病的重視程度、加強醫務人員對共病及多重用藥知識學習。熟悉藥物配伍禁忌、加強對患者的用藥監管，緊密醫護合作等方麵也需要加強。目前，多學科整合團隊（GIT）治療模式得到重視，通過多學科合作，加強科室間互相溝通，為老年患者製訂最佳的診療方案以保證治療合理安全。隨著我國首部《醫養結合機構老年共病患者安全用藥專家共識》和《老年人多重用藥安全管理專家共識》等發布，老年共病患者安全用藥水平及診療服務質量將穩步提升。

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主動借鑒中醫學"以證統病""整體觀念"思想

"辨證論治""整體觀念"等中醫臨床實踐的重要特征。從"證候"角度切入選方用藥，遵循中醫理論"以證統病"，即將各種病歸納在證之下探討證與病的診斷和療效關係，可以實現多病種良好共同治療管理，同時符合社會經濟效益。《中醫藥發展戰略規劃綱要（2016—2030年）》中明確提出要更好發揮中醫藥在治未病中的主導作用、在重大疾病治療中的協同作用、在疾病康複中的核心作用，逐步實現中醫藥服務領域全覆蓋。近年來，老年共病管理強調多學科團隊參與，包括中醫師的全程參與，目的是對老年患者進行老年綜合評估，全麵了解老年人在醫學、精神、社會行為、環境等方麵的情況，進行個體化幹預。

中醫綜合調理理念可應用於共病管理領域，治療的關鍵是找準各個疾病的基本病機。當前，"病證結合"思路是中西醫結合研究與發展的重要路徑，但通常強調西醫診治疾病的主導地位，"以病統證"為主，"以證統病"為輔。在老年共病管理過程中，如果過度關注各種病的局部而忽略整體，長期服用大量藥物、藥物不良反應以及藥物之間的相互作用將最終導致患者機體功能進一步下降。

因此，"以證統病""整體觀念"思想應融入老年共病管理中，精簡藥物、提高療效、改善預後、節約成本。共病管理不是單一疾病管理範式的疊加，而是基於共同的病理環節的精準調控。中醫整體觀念與現代醫學"共病管理"的理念相契合，基於多種疾病的共同基本病機實施統一的基礎治法，再個體化隨症加減，最終實現共病管理。

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深度融合應用互聯網+技術與智能可穿戴設備

順應新時代"醫療大健康"的新需求，積極推動互聯網、物聯網、大數據、雲計算、人工智能等為關鍵技術的信息技術與老年共病健康管理的深度融合是促進該領域管理與防控的重要途徑。

在海量數據推陳出新的"數據爆炸"時代，結合醫學專業優勢，借助新媒體傳播老年共病健康知識，打造醫療大健康輿論氛圍，提升居民健康素養，是推進疾病防控關口前移，推動健康中國戰略目標的有力手段。此外，借助智能可穿戴設備等新的技術設備，在數據收集、方式手段、健康信息監測等要素上達成數據化、在線化、智能化、移動化方式，或將有利於通過大數據精準定位老年共病重點人群，有針對性提供所需的健康知識，提高科學信息的傳播效率；借助微信、微博等媒體社交平台，製作係列微視頻，編製健康科普歌曲，傳播健康知識。

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積極開展老年共病人群早期風險評估與管理

21世紀以來，數據科學逐漸發展為獨立學科。在醫學領域中，伴隨各種組學研究的推進、疾病登記和監測係統的完善以及大規模人口普查和流行病學調查的開展，人群電子健康檔案等多源異構數據信息不斷累積，也為疾病風險識別與預估、評測提供了必要條件。

老年共病人群本身病情複雜，日常診療過程中積累的醫學數據信息大多呈現多源、異構、海量、高維的特征。基於該類人群的健康醫療大數據，可建立融合疾病、環境、社會等多方麵因素的疾病危險因素識別，實現共病早期發病風險預測，這也將為改善共病患者群體的健康狀況，加速實現《"健康中國2030"規劃綱要》要求提供更高效的研究對策與科學路徑。

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