病例詳情

        患者女性，57歲

        主訴發現血糖增高13年，左足底皮膚破潰3天。

        現病史患者13年前發現血糖增高，當時測空腹血糖8.9 mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，曾應用“二甲雙胍、格列美脲片、阿卡波糖片”降糖治療，未規律監測血糖，後因糖尿病足多次在我科住院治療，診斷為“糖尿病性大血管病變、糖尿病性周圍神經病變、糖尿病性腎病、糖尿病性視網膜病變”，目前給予“精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合針(50 R)早20 u晚14 u皮下注射，磷酸西格列汀片0.1 g口服 qd”降糖，血糖控製可。3天前發現左足皮膚破潰，局部發紅，伴少量滲液，為黃色清亮液體，無明顯疼痛，無發熱、頭痛、咳嗽、咳痰，無胸痛、呼吸困難、惡心、嘔吐、意識障礙，神誌清，精神稍差，大小便正常，體重無明顯下降，體力較前下降。

        既往史“高血壓”病史11年，最高血壓178/108 mmHg，目前給予“硝苯地平緩釋片1片，口服，qd，厄貝沙坦片150 mg，口服，qd”降壓，自訴血壓控製可;“腦梗死”病史3年，目前應用“阿司匹林腸溶片100 mg，口服，qd、瑞舒伐他汀鈣片10mg，口服，qd”治療。

        個人史、婚育史、家族史無特殊。

        查體T 36.7℃，P 74次/分，R 20次/分，BP 152/85 mmHg。發育正常，營養中等，神誌清，查體合作，心肺腹未見明顯異常，左足足底可見約4*3 cm皮膚潰瘍，有少量滲出，色黃，足背動脈搏動稍弱。

        輔助檢查血常規：白細胞8.41*10^9/L，中性粒細胞計數6.11*10^9/L，紅細胞2.81*10^12/L，血紅蛋白84.00 g/L, 紅細胞壓積27.60%;生化：尿素18.17 mmol/L，肌酐154 μmol/L, 尿酸565 μmol/L, 堿性磷酸酶135 U/L, 同型半胱氨酸28.8 μmol/L;糖化血紅蛋白6.3%;尿微量白蛋白133.4 mg/L;創麵分泌物培養：大腸埃希菌陽性;雙下肢超聲檢查：雙下肢動脈內中膜不均增厚伴斑塊，雙下肢深靜脈未見明顯異常;肌電圖：糖尿病周圍神經病變;眼底照相：糖尿病視網膜病變Ⅲ期;足部核磁共振檢查：左脛腓骨下段、左足多發骨質骨髓水腫，伴周圍軟組織水腫，考慮感染性病變，跟骨竇道形成可能;左側下脛腓聯合韌帶、距腓前韌帶、跟腱損傷;左足關節積液、左足周圍軟組織腫脹。

        診斷

        1.2型糖尿病

        (1)糖尿病足

        (2)糖尿病性大血管病變

        (3)糖尿病性周圍神經病變

        (4)糖尿病性腎病

        (5)糖尿病性視網膜病變

        2.腦梗死

        3.高血壓病2級(極高危)

        4.高同型半胱氨酸血症

        5.高尿酸血症

        6.貧血

        用藥與治療

        呱拉西林舒巴坦控製感染，硫辛酸注射液抗氧化應激，甲鈷胺營養神經，胰激肽原酶針改善微循環，精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合針(50R)、磷酸西格列汀片控製血糖，瑞舒伐他汀調脂固斑，腸溶阿司匹林片抗血小板聚集，厄貝沙坦、硝苯地平緩釋片控製血壓，甲鈷胺、葉酸、維生素B6降同型半胱氨酸等治療。足潰瘍麵給予清創換藥治療。經內科綜合治療1月後創麵愈合。

        分析與總結

        糖尿病足是糖尿病最嚴重並發症之一，具有治療周期長，費用高，致殘率高的特點，對患者的危害性極大。尤其是糖尿病足截肢患者，會嚴重影響患者的生活質量。有調查發現，我國50歲以上糖尿病患者1年內新發足潰瘍的發生率為8.1%，治愈後的患者1年內新發足潰瘍的發生率為31.6%，因此糖尿病足的治療及預防新的創麵的再次形成，成為臨床的一大難題。

        本例患者雖然初次足潰瘍之後血糖、血壓、血脂等控製尚可，並且每天都檢查足部，自2019年8月至今3年時間內反複出現左足潰瘍4次，通過控製危險因素、局部清創換藥等保守治療，雖然創麵最終愈合尚可(見圖1、2)，但給患者帶來了很大的經濟負擔及精神負擔。糖尿病足的危險因素包括整體危險因素(如男性、長病程、吸煙、視力障礙、並發症與合並症多)和局部危險因素(如糖尿病周圍神經病變、周圍動脈病變、足部力學變化、足潰瘍病史等)，該患者頻繁出現足潰瘍複發，認為與該患者足畸形、受力點異常有關，《國際糖尿病足工作組：糖尿病足潰瘍預防指南》指出，確保穿著合適的鞋具是預防足潰瘍的關鍵要素之一。因此，對於該類患者定製一雙合適的鞋子可能會減少足潰瘍的發生。