基層醫療衛生機構作為國民“健康守門人”，承擔著全國一半以上的診療任務，我國87%的糖尿病患者就診於基層醫療機構。因此，基層醫生正確掌握糖尿病的相關知識，嚴格遵循問診、檢查、診斷，設定治療目標，製定治療方案，選擇治療藥物的診療流程是重中之重。為此，我們邀請到了戰略支援部隊特色醫學中心王愛紅主任醫師，為大家帶來“認識糖尿病及糖尿病的診斷標準”的相關內容分享。

        正常的葡萄糖代謝

        正常的葡萄糖代謝途徑為通過食物攝取、肝糖原分解和其他營養物質轉化三個途徑獲取葡萄糖，然後通過外周組織氧化分解、肝糖原合成、轉化成其他營養物質三個途徑分解代謝葡萄糖，其中，激素調節是控製血糖穩定的最主要環節。

        調節糖代謝的激素分為兩種，一種是降血糖激素，另一種是升血糖激素。降血糖激素隻有胰島素，升血糖激素包括皮質醇、腎上腺素、胰高糖素、生長激素、糖皮質激素、兒茶酚胺和甲狀腺激素，其中皮質醇、腎上腺素、胰高糖素這三種激素的升糖效果最為突出。正常血糖調節簡圖

        胰島素是一種促進合成代謝的激素，其生理作用分為促進和抑製兩種，主要作用為：促進葡萄糖氧化，葡萄糖代謝，降低血糖;促進氨基酸、脂肪酸、K+、Mg2+進入細胞;促進肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白質合成。抑製糖原分解、糖異生、脂肪或蛋白質分解和酮體產生。

        糖尿病的診斷、分型與發病機製

        糖尿病是胰島素分泌缺陷或(和)胰島素作用障礙，導致的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。典型症狀為“三多一少”，即多飲、多食、多尿和體重減輕，其他症狀表現為皮膚瘙癢、皮膚幹燥、饑餓、視物不清、疲倦等。慢性高血糖可導致多組織特別是眼、腎髒、神經、心血管的長期損傷、功能缺陷和衰竭，可引起視網膜病變(視網膜新生血管纖維組織、視網膜前出血、視網膜脫落)、神經病變、糖尿病足、皮膚感染、口腔疾病等並發症。

        2011年WHO建議在條件具備的國家和地區采用糖化血紅蛋白(HbA1c)診斷糖尿病，診斷切點為HbA1c≥6.5%。因此，在2020年的CDS指南當中，我國將HbA1c納入到糖尿病的診斷標準(如下圖)。如果患者具有鐮狀細胞病、血液透析、妊娠(中、晚期)、近期失血或輸血、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏症、促紅細胞生成素治療、艾滋病等特殊情況，隻能根據靜脈血漿葡萄糖水平診斷糖尿病。此外，不推薦采用HbA1c篩查囊性纖維化相關糖尿病。

        糖尿病在臨床上分為1型糖尿病(約占5%)、2型糖尿病(占90%以上)、妊娠糖尿病和特殊類型糖尿病四種類型，因1型和2型糖尿病在臨床更為多見，所以需要重點了解其特征。

        1型糖尿病：典型病例見於小兒及青少年，但任何年齡均可發病。起病急，易發生酮症酸中毒，血漿胰島素水平低，必須依賴胰島素治療，自身抗體多為陽性。

        2型糖尿病：多於成年(尤其是45歲以上)起病，多數患者起病緩慢，隱匿。血漿胰島素相對性和胰島素的敏感性降低，可伴全身肥胖及體脂分布異常(腹型肥胖)，常有家族史，但遺傳因素複雜。

        因此，有糖尿病前期史、年齡≥40歲、BMI≥24 kg/m²和(或)中心性肥胖、一級親屬有糖尿病病史、缺乏體力活動者、有巨大兒分娩史或有妊娠期糖尿病病史的女性、有多囊卵巢綜合征病史的女性、黑棘皮病者、有高血壓史或正在接受降壓治療者、高密度脂蛋白膽固醇<0.90 mmol/L和(或)甘油三脂>2.22 mmol/L，或正在接受調經藥物治療者、有動脈粥樣硬化性心血管疾病史、有類固醇類藥物使用史、長期接受抗精神病藥物或抗抑鬱症藥物治療、中國糖尿病風險評分總分≥25分的人群為糖尿病高危人群，需要特別注意預防糖尿病的發生。

        糖尿病的篩查方法推薦采用OGTT(空腹血糖和糖負荷後2小時血糖);進行OGTT有困難的情況下可僅篩查空腹血糖，但有漏診的可能性;常規篩查暫不推薦HbA1c檢測;如果篩查結果正常，3年後重複檢查。

        糖尿病的預防

        2015—2017年中華醫學會內分泌學分會在全國31個省進行的甲狀腺、碘營養狀態和糖尿病的流行病學調查顯示，我國18歲及以上人群糖尿病患病率為11.2%，且患病率仍在上升，各民族有較大差異，各地區之間也存在差異。糖尿病的知曉率為36.5%，治療率為32.2%，控製率為49.2%，雖較以前有所改善，但仍處於較低水平。其中糖尿病人群中，2型糖尿病的患病人數占總人數的90%以上，因此，積極預防2型糖尿病是關鍵。2型糖尿病的三級預防要點如下：

        一級預防：目的為控製2型糖尿病的危險因素，預防2型糖尿病的發生。糖尿病前期患者應給予生活方式幹預，以降低糖尿病的發生風險(A);強化生活方式幹預，效果不佳可考慮藥物幹預(B);針對高危人群進行糖尿病篩查，有助於早期發現糖尿病(B)。

        二級預防：目的為早發現、早診斷、早治療2型糖尿病患者，在已診斷的患者中預防糖尿病並發症的發生。如果空腹血糖≥6.1 mmol/L或隨機血糖≥7.8 mmol/L時，建議行OGTT(A);血糖控製目標必須個體化(A);對於合並其他心血管危險因素的2型糖尿病患者，建議采取降糖、降壓、調脂及應用阿司匹林治療等綜合管理措施，以預防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發生(A)。

        三級預防：目的為延緩已存在的糖尿病並發症的進展、降低致殘率和死亡率，改善患者的生存質量。對於合並嚴重並發症的糖尿病患者，推薦至相關專科進行治療(B)。