2022年11月17日，美國FDA批準Tzield(teplizumab)注射液上市，用於2期1型糖尿病成人患者和8歲及以上兒童患者的1型糖尿病(T1DM)延緩治療。但該藥在我國還未上市，我國兒童T1DM患者還是以胰島素治療為主。

        1型糖尿病(T1DM)是嚴重危害兒童健康的兒科內分泌疾病，在我國近年來發病率為2/10萬～5/10萬，且發病呈現低齡化趨勢。兒童期T1DM發病越早，其慢性並發症導致的死亡風險就越大，因此臨床醫生需早期識別、診斷及幹預兒童期T1DM。

        兒童糖尿病的診斷標準

        根據2019年世界衛生組織(WHO)頒布的糖尿病診斷標準，符合以下4條中的1條即可診斷為糖尿病：

        1.空腹血糖≥7.0 mmol/L;

        2.口服糖耐量負荷後2 h血糖≥11.1 mmol/L[葡萄糖1.75 g/kg(體重)，葡萄糖最大量75 g];

        3.HbA1c≥6.5%;

        4.隨機血糖≥11.1 mmol/L且伴糖尿病症狀體征。

        符合上述標準但無糖尿病症狀體征者，建議在隨後的1天重複檢測以確認診斷。

        兒童糖尿病的分型

        根據WHO的新共識，可將糖尿病分為6個亞型，其中與兒童關係密切的主要為T1DM、T2DM、混合型糖尿病和其他特殊類型糖尿病4個亞型。具體分型詳見下表：

        T1DM患者因自身胰島素分泌絕對缺乏，完全或部分需要外源性胰島素替代以維持體內糖代謝平衡和生存。因此兒童T1DM患者治療方案以胰島素治療為主。

        開始時間

        初發T1DM患兒應盡快開始胰島素治療，尿酮體陽性者應在6 h內使用胰島素;當糖尿病分型不清時，如患有DKA、隨機血糖濃度≥13.9 mmol/L和(或)HbA1c>8.5%，初始治療也應使用胰島素。

        治療方法

        目前主流模式為每日多次注射(MDI)和持續胰島素皮下注射(CSII)。

        1.劑量設置：新發T1DM每日胰島素總量一般為0.5～1.0 U/(kg·d)，但3歲以下建議0.5 U/(kg·d)起始;蜜月期通常<0.5 U/(kg·d)，青春期前(部分緩解期外)為0.7～1.0 U/(kg·d);青春期為1.0～1.5 U/(kg·d)，個別可達2 U/(kg·d)。應注意，兒童不建議使用動物源性胰島素和預混胰島素。

        2.劑量分配：以患兒病情的個體化需要為基礎，由醫生和家長詳細溝通，幫助患兒選擇個體化治療方案，從每日2次到MDI及CSII治療。

        (1)每日2次方案：即早餐前短效或速效+中效，晚餐前短效或速效+中效方案，中效胰島素占1日總量的40%～60%，初次使用短效或速效與中效用量比約為1:2。起始劑量分配為早餐前胰島素占1天總量約2/3，晚餐前約占1/3，此後根據血糖酌情加減。

        (2)MDI方案：即餐時+基礎方案，常用3餐前短效+睡前中效胰島素或3餐前速效+睡前長效胰島素，中效或長效胰島素可酌情互換，青春發育期可能需要將基礎胰島素分成早餐前和睡前2次用藥。

        3.胰島素注射器械：

        (1)胰島素注射針和筆：常用的為一次性無菌胰島素注射器，注射筆主要是刻度為1 U或0.5 U的兩種。

        (2)CSII治療適應證：T1DM患兒;血糖波動大，采用MDI方案但血糖仍無法得到平穩控製者;黎明現象嚴重導致血糖總體控製不佳者;頻發低血糖，尤其夜間低血糖、無感知低血糖和嚴重低血糖者;作息時間不規律，不能按時就餐者;不願接受MDI方案;胃輕癱或進食時間長的患兒。

        急性並發症的監測

        低血糖

        糖尿病患兒血糖<3.9 mmol/L即為需臨床幹預的閾值，血糖<3.0 mmol/L可出現中樞神經係統及認知功能障礙。

        處理方法：

        (1)血糖<3.9 mmol/L且意識清醒，給予葡萄糖10～15 g或其他含等量葡萄糖碳水化合物，如15 min後仍低血糖則需重複上述劑量;使用CSII治療如血糖<2 mmol/L需暫停胰島素泵。

        (2)嚴重低血糖不伴昏迷，給予10%葡萄糖注射液2 ml/kg靜脈推注，伴抽搐昏迷者予10%葡萄糖4 ml/kg靜脈推注;胰高血糖素靜推、肌注或皮下注射，劑量因患兒體重而有不同，體重≥25 kg為1 mg，<25 kg為0.5 mg。

        (3)反複低血糖，給予10%葡萄糖2～5 mg/(kg·min)維持，治療過程中需密切監測患兒血糖以及有無其他症狀。

        DKA與酮體監測

        T1DM初發患兒DKA發病率15%～75%，5歲以下較易發生，其導致死亡的原因60%～90%為腦水腫。血酮體主要成分β-羥丁酸≥0.6 mmol/L預示著代謝失代償狀態

        處理方法：

        (1)血酮0～0.6 mmol/L時，常規測血糖;若血糖>15 mmol/L，加測血酮體。

        (2)血酮0.6～1.5 mmol/L且血糖>15 mmol/L時，每2小時複查血糖和血酮，若血酮無下降，需考慮調整胰島素劑量。

        (3)血酮1.6～3.0 mmol/L且血糖>15 mmol/L時，需評估是否DKA，每2小時複查血糖和血酮;

        (4)血酮≥3 mmol/L且血糖>15 mmol/L時，需評估是否DKA，每1小時複查血糖和血酮。

        小結

        兒童青少年T1DM患者與成人不同，其管理更有挑戰性，比如患者體型、發育等方麵存在較大差異，因此基層醫生對兒童T1DM的管理時，應考慮患兒年齡及發育成熟度、個體化治療方案、治療依從性等問題。

        參考文獻：

        [1] 中華醫學會兒科學分會內分泌遺傳代謝學組,中華兒科雜誌編輯委員會. 中國兒童1型糖尿病標準化診斷與治療專家共識(2020版)[J]. 中華兒科雜誌,2020,58(6):447-454. DOI:10.3760/cma.j.cn112140-20200221-00124.

        [2] 中華醫學會糖尿病學分會. 中國1型糖尿病胰島素治療指南[J]. 中國實用鄉村醫生雜誌,2017,24(8):40-44. DOI:10.3969/j.issn.1672-7185.2017.08.025.