患者許xx，女，31歲。(2022.07.25入住我科)

        主訴：發熱、咳嗽、咳痰伴有聲音嘶啞7天。

        現病史：7天前患者無明顯誘因出現發熱、咳嗽、咳白色痰，易咳出，伴有聲音嘶啞，體溫最高39.8℃，曾在社區醫院輸液治療(具體不詳)，效差，為求診治，來我院門診，查血常規：白細胞6.73x109/L , 中性粒細胞百分比77.80% , 淋巴細胞百分比14.80% , 中性粒細胞計數5.24x109/L ， 淋巴細胞計數1.00x109/L , 單核細胞計數 0.44x109/L, 紅細胞4.13x1012/L , 血紅蛋白123.00 g/L , 血小板226.00x109/L , C反應蛋白62.10 mg/L ，胸部CT：雙肺肺炎，測體溫37.4℃，以“雙肺肺炎”收入我科。

        既往史：患者既往體健，現為哺乳期。

        體格檢查：肺部聽診：雙肺布滿濕性囉音，餘無特殊。

        輔助檢查：7月25日痰培養、結核分枝杆菌IgG抗體、降鈣素原等檢查未見異常。8月3日複查血常規+CRP未見異常。

        初步診斷：雙肺肺炎。

        治療：患者肺炎經驗給予抗感染、清熱解毒、止咳化痰等治療，具體用藥如下：

        7月25日呱拉西林他唑巴坦針4.5 g靜脈輸液，q8h，抗感染;喜炎平注射液20 ml靜脈滴注，qd，清熱解毒;吸入用布地奈德混懸液1 mg，壓縮霧化吸入tid;強力枇杷露15 ml po tid;四季抗病毒合劑10 ml po tid;7月30日鹽酸氨溴索口服溶液10 ml tid等治療。

        “風平浪靜，霍然而愈”

        患者入院後未再發熱，經抗感染治療12天，病情好轉，無特殊不適，擬出院。

        “畫麵突轉，疑雲重重”

        8月5日患者無明顯誘因再次出現發熱，追問病史，患者訴回家洗澡受涼，考慮上呼吸道感染，隨即給予連花清瘟顆粒6 g po tid，對症治療，病情無好轉，8月6日、8月7日仍發熱，最高體溫39.7℃。

        8月7日患者訴輸呱拉西林他唑巴坦時，四肢肌肉疼痛，停止輸液上述症狀消失。給予“氨林巴比妥針、吲哚美辛栓”等對症治療，體溫恢複正常。複查降鈣素原正常。行血培養、病毒學檢查，最終結果均無異常。

        複查胸部CT提示：雙肺炎症。但較7月25日入院時胸部CT相比明顯好轉。

        。

        患者白細胞突然急劇下降，粒細胞缺乏，患者所有用藥中，隻有呱拉西林他唑巴坦有致白細胞減低、粒細胞缺乏不良反應，遂停藥，更換抗生素為“注射用頭孢唑肟鈉1 g靜脈輸液 q8h”。

        查閱呱拉西林他唑巴坦說明書中血液係統等不良反應。

        患者突然不明原因再次發熱，白細胞降低、粒細胞缺乏可能原因?

        1.患者近期回家洗澡受涼，新發感染?

        2.患者哺乳期，乳汁淤積導致感染?

        3.呱拉西林他唑巴坦有致白細胞減低、粒細胞缺乏的不良反應，藥物副作用?

        4.患者肺炎入院，原發疾病加重?

        5.患者產後哺乳期，婦科相關疾病?

        6.血液係統相關疾病?

        “峰回路轉，柳暗花明”

        患者肺部感染，白細胞急劇下降，粒細胞缺乏，免疫力極低，感染風險增加。8月8日行多學科(感染科、婦科、乳腺外科、呼吸科、影像科、ICU、血液科)會診後，因為呱拉西林鈉他唑巴坦導致粒細胞缺乏非常罕見，患者近期回家衝澡受涼，且有肌痛症狀，根據相關檢查結果，最終考慮是病毒感染引起的“上呼吸道感染”，建議給予抗病毒並給予升白細胞藥物治療。但仍不排除呱拉西林鈉他唑巴坦不良反應的可能。考慮患者無咽痛、流涕、噴嚏等上呼吸道感染症狀，查流感病毒結果陰性，最終未給予抗病毒治療，給予地榆生白片0.3 g tid，利可君片20 mg tid升白細胞治療。繼續複查血常規，關注停藥後，白細胞恢複情況。複查血常規+CRP。

        口服升白細胞藥物4天後，白細胞、粒細胞恢複正常，8月13日患者生命體征平穩，查體無異常，好轉出院。出院1周後電話回訪，患者一切正常。

        “撥開烏雲見天日”

        查閱文獻後，考慮此次患者突然發熱、肌痛、白細胞減低、粒缺與呱拉西林他唑巴坦不良反應有關。理由如下:

        研究表明[1]呱拉西林他唑巴坦針療程(>10 d)、累積劑量(>150 g)時，發生白細胞、粒細胞減低的幾率更大。患者肺炎，入院後7月25日給予呱拉西林他唑巴坦針4.5 g 靜脈輸液 q8h 抗感染治療(8月7日停用)，共使用14天。累計藥物總量為189 g。

        停止輸注呱拉西林他唑巴坦後，患者未再發熱、肌痛，給予升白藥治療，4天後白細胞、粒細胞恢複正常。

        患者住院期間使用的其他藥物無致白細胞減少不良反應，且8月7日未停藥。患者因肺炎入院經抗感染治療，明顯好轉，未再發現其他感染病灶。

        患者為年輕女性平素體健，無其他基礎疾病，無電離輻射、化學毒物等接觸史。

        呱拉西林他唑巴坦不良反應機製及注意事項[2][3]：β內酰胺類對髓細胞前體有直接毒性，是通過抑製其細胞增殖引起，通常是可逆的，報道呱拉西林鈉他唑巴坦鈉引起的白細胞減少與持續用藥蓄積有關，通常發生在用藥療程>10 d，累積量>150 g。患者停藥後多不需要特殊治療，對於比較嚴重的患者可給予對症治療，口服或注射促進白細胞生長的藥物。多數患者白細胞計數在停藥2 d內可恢複正常，少數患者可能需要更長時間。及時停藥是患者恢複及避免造成嚴重後果的關鍵。

        總結

        在應用呱拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染治療時，雖然部分患者有臨床症狀，但呱拉西林他唑巴坦的血液學藥物不良反應容易被忽視或誤診。對長期(療程>10 d、累積劑量>150 g)使用呱拉西林他唑巴坦治療的患者要特別小心，對出現的不良反應，可通過定期監測血細胞計數和密切觀察相關臨床症狀，如發燒、惡心、嘔吐、瘀傷、瘀斑、皮疹等進行早期識別。當懷疑發生藥物不良反應時，及時停藥，確保用藥安全。