病例詳情及診斷思路

        患者，男，29歲，既往體健。

        主訴：發熱、頭痛3天。

        現病史：3天前無誘因出現發熱，體溫37.8℃，伴有頭痛，眶後疼痛明顯，呈持續性鈍痛，伴有四肢麻木、乏力，無鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，自行口服“布洛芬混懸液”，體溫正常時頭痛無明顯緩解。1天前來我院發熱門診就診，查體無明顯陽性體征，查血常規：白細胞6.65×109/L，紅細胞5.87×1012/L，中性粒細胞比率75.9% ，C反應蛋白29.26 mg/L，給予“酚麻美敏片、四季抗病毒合劑”治療。

        根據murtagh安全診斷策略：

        (1)患者的可能診斷是什麼?

        患者發熱時間<2周，低熱，伴頭痛，血常規+CRP提示炎症，初步考慮為普通感冒，病毒性感染多見，給予對症支持治療，隨診。發熱伴頭痛的發病機製為病毒或細菌侵入人體引起，發熱時機體可產生許多有害物質，這些有害物質可以直接刺激末梢神經，從而引發頭痛。另外，發熱時交感神經處於興奮狀態，可產生大量兒茶酚胺，均可使顱內血管擴張，引發頭痛。

        患者2小時前再次出現發熱，伴頭痛，最高體溫39.4℃，再次來我院發熱門診。查胸部CT：雙肺胸膜稍增厚，門診以“發熱查因”收住我科。發病來，患者神誌清，精神差，大小便正常，飲食欠佳，睡眠差，體力下降。

        查體：T 37℃ P 122次/分 R 21次/分 BP 128/90 mmHg，餘無明顯陽性體征。

        根據murtagh安全診斷策略：

        (2)有什麼重要的不能被忽視的疾病?

        “紅旗征(red flag pointers)”，簡單歸納為VIC，V代表心血管疾病，I代表嚴重的感染，C代表腫瘤。該患者不能忽視的疾病有①傳染病;②白血病;③顱內感染：病原體入顱後可釋放大量毒素，引起血管內皮細胞炎性激活，產生炎性反應，可釋放多種致痛物質引發疼痛，此外炎性介質可導致血管通透性增加，引發腦水腫、顱內壓增高，以上可產生發熱伴頭痛;④非感染性顱內疾病如顱內占位、蛛網膜下腔出血、腦出血、腦梗死等可導致頭痛，可伴吸收熱或體溫中樞調節異常導致發熱。

        輔助檢查：

        1.無創檢查，結果如下：

        生化：乳酸脫氫酶275 U/L;C反應蛋白：12.91 mg/L;甲功三項：促甲狀腺素0.515 uIU/ml;血常規、尿常規、血沉、心肌損傷標誌物、PCT等未見明顯異常;結核分枝杆菌IgG抗體、甲型流感病毒抗原和乙型流感病毒抗原、呼吸道病原體抗體九聯檢均陰性;頭顱磁共振平掃：(1)雙側腦室旁低信號，考慮溶積效應;(2)部分空泡蝶鞍。

        2.無創檢查無法明確病因，與患者溝通取得同意後，完善有創檢查腰椎穿刺。結果如下：

        腦脊液壓力：170 mmHg

        腦積液沉渣細胞病理診斷：鏡下見少許淋巴細胞，請結合臨床。

        外周血檢測：EB病毒早期抗原IgA抗體、EB病毒早期抗原IgG抗體、EB病毒VCA抗體(IgA)、EB病毒殼抗原IgM抗體、EB病毒核抗原IgA抗體、EB病毒核抗原IgG抗體、單純皰疹病毒1型IgM抗體、1型單純皰疹病毒IgG抗體、II型單純皰疹病毒IgG抗體、腮腺炎病毒IgG抗體、腮腺炎病毒IgM抗體均陰性。

        風疹病毒IgG抗體反應性，36.51↑(無反應性：<10 IU/mL);風疹病毒IgM抗體無反應性。巨細胞病毒IgG抗體反應性，>500.0↑(無反應性：<0.5 U/ml)。柯薩奇B組病毒IgG抗體反應性;柯薩奇B組病毒IgM抗體陰性。腺病毒IgG抗體反應性;腺病毒7型IgG抗體陰性;腺病毒7型IgG抗體陰性。

        用藥：阿昔洛韋針劑0.5g q8h，靜脈注射。

        根據murtagh安全診斷策略：

        (3)這種病例可能忽略哪些疾病?自身免疫性腦炎，帶狀皰疹等。

        (4)患者是否患有潛在的常被掩蓋的疾病?7種常見潛在疾病：抑鬱症，糖尿病 ，藥物使用(病原性，患者藥物濫用)，貧血，甲狀腺和其他內分泌疾病(甲狀腺功能亢進症、甲狀腺功能減退症)，尿路感染。該患者無以上情況。

        (5)患者是不是還有什麼話沒說?該患者無特殊補充。

        轉歸：經治療，患者體溫正常，頭痛緩解，好轉出院。

        感悟

        作為全科醫生時刻麵臨挑戰，即使是常見病和多發病也不能大意，而Murtagh安全診斷策略可以使我們盡量避免漏診、誤診，全科醫生可以反複通過此框架進行臨床思維的訓練，提高臨床診療水平，減少醫療差錯的發生。