病例介紹

　　現病史 患者男性，65歲，退休後體檢發現血糖增高2年，於複興醫院接受口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）及相關檢查，診斷為2型糖尿病。患者無口幹、乏力、多食、多飲、多尿等不適，無體重減輕。每日主食量250~300 g，每日尿量1500 ~2000 ml，夜尿0~1次。目前口服降糖藥物治療，二甲雙胍500 mg，每日3次，阿卡波糖50 mg，每日3次。自測空腹血糖9~10 mmol/L，餐後血糖8~8.5 mmol/L，為進一步調整血糖水平來我社區衛生服務中心就診。

　　既往史及家族史 高血壓病史5年，血壓最高達160/95 mmHg，目前服用纈沙坦80 mg，每日1次，血壓波動於120~130/70~80 mmHg之間。父母均已去世，死因不詳，有2個妹妹，1個弟弟，弟弟患有糖尿病，配偶及子女均體健。

　　生活習慣 患者平時生活規律，無吸煙和飲酒嗜好。每日食鹽攝入量為9～10 g，喜愛進食油炸食品，不喜愛運動，心態平和。

　　查體 身高176 cm，體重82 kg，體質指數（BMI）26.5 kg/m2，腰圍90 cm，臀圍102 cm，血壓130/80 mmHg，心率84次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。雙肺呼吸音清，未聞及幹濕性音，腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫，雙側足背動脈搏動正常。

　　輔助檢查 空腹血糖9.6 mmol/L，餐後血糖7.9 mmol/L，血脂、肝腎功能均正常。尿微量白蛋白排泄率（UAER）10 μg/min（正常值0~20 μg/min）。糖化血紅蛋白水平不詳。心電圖示竇性心律，大致正常。眼底檢查：雙眼視網膜動脈硬化Ⅱ度。

　　診斷 ① 2型糖尿病；② 高血壓2級。

　　患者臨床特點 老年男性，超重體型；患者飲食結構不合理，食鹽超量，缺乏運動；餐後血糖控製好，空腹血糖增高，未發現糖尿病相關微血管並發症；血壓、血脂控製達標。

　　社區治療方案

　　01

　　首先須明確患者空腹血糖升高的原因。

　　全科醫生接診時，需要仔細詢問患者夜間是否出現心悸、出汗等低血糖表現，患者予以否認。囑患者監測白天3餐前、3餐後、睡前、夜間1：00、3：00、5：00、7：00的血糖水平，繪製血糖曲線圖。

　　根據患者血糖曲線圖可以看出，患者白天餐前、餐後、睡前、血糖控製達標或基本達標， 而無夜間低血糖。其血糖值在淩晨3點後增高，考慮該患者空腹血糖增高原因為“黎明現象”。

　　02

　　明確空腹血糖升高原因後，對患者進行糖尿病教育，以消除精神負擔，改善睡眠質量。

　　03

　　飲食治療

　　該患者體重超重，又喜愛進食油炸、高鹽食物，因此要適度控製體重，建議每日總熱量1700 kcal，其中55%~65%應來自碳水化合物，20%~30%來自脂肪和油（其中1/3應來自不飽和脂肪酸），蛋白質攝入量不多於總熱量的15%，鼓勵患者增加蔬菜和全麥食品的攝入，少食多餐。由於患者合並高血壓，食鹽攝入量控製在每天6 g以下。除對患者本人進行飲食指導外，同時取得家屬的支持。

　　04

　　運動治療

　　告訴患者運動治療可以改善胰島素抵抗，降低體重，有利於血糖、血壓的控製，減少藥物用量。

　　① 首先對患者進行醫學評估，分析運動的風險和益處，共同製定個體化的運動方案。② 運動類型選用有氧運動，運動形式有快走、騎自行車、跳舞、打太極拳等。由於患者一直缺乏運動，以靜息生活方式為主，社區醫生為其聯係了轄區內一位太極拳運動愛好者，教授患者打太極拳，運動強度從低強度開始，使其身體感到舒服、不疲乏,且呼吸順暢。③運動治療采取循序漸進的原則，逐步增至中等強度運動，使其感到呼吸略有局促,但能夠堅持一段時間。④ 運動持續時間：起始5~10分鍾為宜，4周後可逐漸延長至30分鍾的中等強度運動，每周至少運動4~5次。⑤ 運動應在餐後1小時進行，運動時注意避免外傷和足部保護，還應做好運動前的熱身運動和運動後的整理運動。目前，患者對太極拳運動越來越感興趣，還加入了社區太極拳俱樂部。

　　05

　　藥物調整

　　在接受口服降糖藥物治療的基礎上，患者在睡前注射中效胰島素（6 U）以控製空腹高血糖。在保證每天總熱量不變的情況下，囑患者將晚餐中的一部分熱量分給睡前加餐，例如睡前飲用1杯熱牛奶，進食2~3片蘇打餅幹，同時加強血糖監測。

　　隨訪

　　該患者依從性好，能夠按照醫生建議接受飲食、運動和藥物的綜合治療，並定期監測血糖、每月隨診。近半年患者體重已減輕6 kg，目前BMI 24.5 kg/m2。患者口服用藥為二甲雙胍（早500 mg，午500 mg，晚 500 mg），中效胰島素（睡前 8 U，皮下注射）降血糖治療，停用阿卡波糖。近日空腹血糖6.8 mmol/L，餐後血糖8 mmol/L，糖化血紅蛋白為6.2%。

　　目前患者不僅血糖控製滿意，而且在空腹血糖控製達標後，既往口服降糖藥物種類比治療前減少，患者治療費用也有所降低。

　　病例分析

　　黎明現象是指糖尿病患者在夜間血糖控製較平穩，在無低血糖的情況下，於黎明時（ 3：00~9：00 AM）因各種激素分泌不平衡所致的一種清晨高血糖狀態。

　　可能的相關因素包括: ① 胰島素抵抗和胰島β細胞功能進行性減退導致的胰島素相對不足或缺乏；② 機體在午夜時對胰島素的廓清率及需求量增加；③ 黎明時分泌的胰島素拮抗激素增加，如生長激素、皮質醇、胰高血糖素及兒茶酚胺水平增高；④ 患者精神狀態、黎明時覺醒、睡眠深度都可以導致黎明現象的產生。總之，黎明現象常易出現在糖尿病患者中， 對清晨空腹血糖增高的患者應及時監測夜間血糖水平。

　　■專家點評

　　首都醫科大學附屬北京同仁醫院內分泌科副主任醫師 楊光燃 ：針對糖尿病患者空腹血糖高而餐後血糖控製尚可的現象，全科醫生首先應分析和鑒別空腹高血糖升高的原因：① 首先排除夜間低血糖，仔細詢問患者夜間有無低血糖症狀、 睡前血糖水平等，如果有條件，應監測夜間血糖，由於糖尿病神經病變等原因，部分糖尿病患者的低血糖症狀往往不典型，尤其是老年患者。② 如果患者無夜間低血糖，可考慮為黎明現象，根據患者的情況調整口服降糖藥或中長效胰島素的用法和用量，在治療過程中還應注意藥物選擇和劑量的個體化。