盡管糖尿病過去曾被稱為“西方病”、“富貴病”，但目前的現實是，發展中國家，尤其是亞洲，已成為糖尿病的“重災區”。如何管理好糖尿病成為許多國家醫護人員和相關學者的研究課題。香港中文大學威爾士親王醫院從1990年開始探索糖尿病管理模式，稱為“團隊式糖尿病管理模式”。

　　糖尿病是一種複雜、個體性差異非常大的疾病，更好地對其治療和管理是醫護人員和學者長期致力解決的問題，各國學者在不斷尋找並發展適合當地情況的糖尿病現代管理模式。香港在不斷探索中形成目前較為穩定且易於推行的“團隊式糖尿病管理模式” （圖1），其特色包括培訓護士作為評估的主導，授予患者“權力”加強自我管理，培訓患者參與護理。

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最初的管理模式

　　受世界衛生組織（WHO）聖溫森特（St. Vincent）宣言啟發，並在歐洲糖尿病保健模式上進行修改，自1990年起，由護士、醫護助理、受過訓練的醫生組建的香港中文大學糖尿病防治和研究團隊開始采用一項綜合評估係統，並於1995年建立了香港糖尿病注冊係統，根據國際糖尿病聯盟（IDF）建議，對患者進行風險分層。

　　初期的糖尿病管理模式是介於社區醫生與高一級別醫院的糖尿病中心之間的模式，分工和流程並不清晰（圖2）。

成熟的團隊式管理模式

　　在圖1所示的團隊管理模式中，由糖尿病專家、護士（或藥劑師）組成的團隊根據事先設定的方案和治療目標，通過風險監測、定期評估、多靶點治療以及健康教育等結構性護理及多學科協作綜合幹預，顯著改善了“ABC”[目前國際上把HbA1C＜7%，血壓（BP）＜130/80 mmHg,以及低密度脂蛋白（LDL-C）＜2.6 mmol/L作為糖尿病控製目標，簡稱“ABC”]達標情況，達標率是常規管理組的3倍，而死亡和心、腎並發症風險也下降50%～70%。

　　此外，醫院自身的團隊式管理模式結合社會資源等的利用（圖3），為團隊式管理模式發展提供了前景規劃。[下期慢病管理欄目將介紹香港團隊式糖尿病管理模式中的風險評估方法——亞洲糖尿病聯合評估（JADE），敬請期待。]

征稿

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　　《全科醫學周刊》將推出“慢病管理”欄目，在這個欄目中，我們將介紹慢病管理政策、分享慢病管理經驗、探討慢病管理理念。

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　　《全科醫學周刊》編輯部

　　(香港中文大學威爾士親王醫院內科及藥物治療學係 糖尿病及肥胖症研究所 陳重娥 高天才 蘇詠儀)