近期，國家衛生部在總結臨床路徑管理試點工作經驗的基礎上，結合縣醫院醫療實際，製定了腰椎間盤突出症臨床路徑（縣醫院版）。

　　一、腰椎間盤突出症臨床路徑標準住院流程

　　（一）適用對象。

　　第一診斷為腰椎間盤突出症（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑ G55.1*/M51.2）

　　行椎間盤切除術（ICD-9-CM-3:80.51）。

　　（二）診斷依據。

　　根據《臨床診療指南-骨科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《外科學（下冊）》（8年製和7年製教材臨床醫學專用，人民衛生出版社）。

　　1.病史：單側或雙側神經根損傷或馬尾神經損傷的症狀。

　　2.體征：單側或雙側神經根損傷或馬尾神經損傷的陽性體征。

　　3.影像學檢查：有椎間盤突出或脫出壓迫神經根或馬尾神經的表現。

　　（三）治療方案的選擇及依據。

　　根據《臨床診療指南-骨科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《外科學（下冊）》（8年製和7年製教材臨床醫學專用，人民衛生出版社）。

　　1.腰椎間盤突出症診斷明確。

　　2.經嚴格正規非手術治療3個月無效。

　　3.尿便障礙或單根神經麻痹，需急診手術。

　　（四）標準住院日為9-17天。

　　（五）進入路徑標準。

　　1.第一診斷必須符合ICD-10：M51.0↑ G99.2* /M51.1↑ G55.1*/M51.2腰椎間盤突出症疾病編碼。

　　2.當患者合並其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

　　3.不合並腰椎管狹窄及腰椎不穩定。

　　（六）術前準備2天。

　　1.必需的檢查項目：

　　（1）血常規、尿常規、大便常規;

　　（2）肝功能、腎功能、血電解質、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

　　（3）胸片、心電圖；

　　（4）腰椎正側位及伸屈側位片、CT和/或MRI。

　　2.根據患者病情可選擇：

　　（1）肺功能、超聲心動圖（老年人或既往有相關病史者）；

　　（2）對於部分診斷不明確的患者，術前可能需要肌電圖、誘發電位檢查、椎間盤造影、小關節封閉、神經根封閉或硬膜外封閉以確診；

　　（3）有相關疾病者必要時請相應科室會診。

　　（七）選擇用藥。

　　1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲鬆；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。

　　（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內或靜脈注射：

　　①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；

　　②兒童：一日量為20-30mg/Kg體重，分3-4次給藥；

　　③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；

　　④使用本藥前須進行皮試。

　　（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內或靜脈注射：

　　①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；

　　②兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予；

　　③腎功能不全患者按照肌酐清除率製訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；

　　④對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；

　　⑤使用本藥前須進行皮試。

　　（3）推薦頭孢曲鬆鈉肌內注射、靜脈注射或靜脈滴注：

　　①成人：1g/次，一次肌內注射或靜脈滴注；

　　②兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予；

　　③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。

　　2.預防性用抗菌藥物，時間為術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。

　　（八）手術日為入院第3天。

　　1.麻醉方式：全麻或硬膜外麻醉、腰麻。

　　2.手術方式：開窗或半椎板切除髓核摘除術者，原則上不使用內植物；如需要做全椎板切除，可選用內植物。

　　3.輸血：視術中情況而定。

　　（九）術後住院恢複6-14天。

　　1.必須複查的檢查項目：腰椎正側位片、血常規、凝血功能、電解質。

　　2.術後處理：

　　（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行；

　　（2）術後鎮痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》；

　　（3）激素、脫水藥物和神經營養藥物；

　　（4）術後康複：支具保護下逐漸進行功能鍛煉。

　　（十）出院標準。

　　1.體溫正常，常規化驗指標無明顯異常。

　　2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況），無皮瓣壞死。

　　3.術後複查內植物位置滿意。

　　4.沒有需要住院處理的並發症和/或合並症。

　　（十一）變異及原因分析。

　　1.圍手術期並發症：傷口感染、神經血管輸尿管損傷、硬膜外血腫、內植物鬆動等造成住院日延長和費用增加。

　　2.內科合並症：老年患者常合並基礎疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術可能導致這些疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，並增加住院費用。

　　3.內植物的選擇：由於病情不同，使用不同的內植物，可能導致住院費用存在差異。

　　（十二）參考費用標準：5000-8000元。

　　腰椎間盤突出症臨床路徑表單（下略）

下載：腰椎間盤突出症臨床路徑（縣醫院版）