講者：衛生部北京醫院 齊欣

　　急性冠脈綜合征（ACS）指不穩定斑塊破裂引起冠狀動脈內血栓形成致嚴重心肌缺血而產生的一組嚴重進展性的疾病譜。ACS包括不穩定性心絞痛（UA）、非Q波心肌梗死（NQMI）、Q波心肌梗死（QMI）和心髒性猝死。

　　2009年，中華醫學會心血管病學分會發布了《”胸痛中心”建設中國專家共識》（以下簡稱《共識》）。在此結合《共識》幫助全科醫師了解ACS的診斷和治療。

　　ACS的診斷

　　提示ACS的胸痛特征

　　① 胸痛為壓迫性、緊縮性、燒灼感、刀割樣或沉重感；② 無法解釋的上腹痛或腹脹；③ 放射至頸部、下頜、肩部、背部、左臂或雙上臂；④ “燒心”，胸部不適伴惡心和（或）嘔吐；⑤ 伴持續性氣短或呼吸困難；⑥ 伴無力、眩暈、頭暈或意識喪失；⑦ 伴大汗。

　　注意 ① 女性、糖尿病患者和老年患者有時症狀不典型；② 應除外創傷導致的胸痛；③ 分診護士應對有上述胸痛症狀的患者立即給予心電圖（ECG）檢查。

　　提示非典型心絞痛特征

　　① 胸痛為銳痛，與呼吸或咳嗽有關；② 胸痛與轉動身體或按壓身體局部有關；③ 持續時間很短（＜15 s）。

　　注意 ① 非典型胸痛不能完全除外ACS；② 傳統的危險因素預測急性缺血的價值有限，其價值低於臨床症狀、心電圖發現和心髒標誌物。

　　臨床可通過病史、症狀、體格檢查、ECG及心肌壞死標誌物等檢查診斷ACS。該病應與主動脈夾層、張力性氣胸和肺栓塞等疾病鑒別。ACS患者可有典型的ECG及心肌壞死標誌物變化。

　　ACS病情發展過程中ECG的變化

　　超急性期 發生於冠狀動脈閉塞10分鍾至數小時內，ACS的典型改變是巨大高聳的T波或ST段呈直立型升高，此時易出現室性心動過速或心室顫動，若處置不當極易發生猝死。

　　急性期 曆時數小時至數天，從ST段弓背向上抬高呈單向曲線，到出現壞死性Q波，最後至ST段恢複到等電線而T波倒置。

　　亞急性期 在發病數天至數周後，表現為病理性Q波，T波逐漸恢複或表現為慢性冠狀動脈供血不足，如ST段升高持續6個月以上，可能合並心室壁瘤。

　　陳舊期 ECG僅殘留病理性Q波，若為小麵積心肌梗死，可不遺留病理性Q波。

　　注意 老年患者症狀不典型，可表現為突發休克、嚴重心律失常、心力衰竭、上腹脹痛、嘔吐或原有高血壓但無原因性血壓突然降低。故對於胸痛或胸悶較重且持久的老年患者， 即使ECG無特征性改變，也應考慮ACS的可能，短期內進行複查。

　　ACS的治療

　　ACS是冠心病患者的不穩定狀態，90%的ACS是不穩定斑塊所致。故其治療要糾正不穩定斑塊與不穩定血流，使患者狀態穩定。再灌注時間越早，並發症越少，患者預後越好。

　　目前，ACS治療的新觀念更強調危險分層，僅高危患者行冠脈造影和血運重建，其他患者可積極地抗血小板、抗凝、抗缺血及降脂治療，以防治不穩定斑塊的極度活化。

　　ST段抬高性心肌梗死須積極開通血管恢複血流，可通過溶栓、急診經皮冠狀動脈介入（PCI）或急診冠狀動脈旁路移植術（CABG）等使心肌再灌注。指南要求的溶栓時間是入院後30分鍾內，球囊擴張是入院後90分鍾之內。

　　對非ST段抬高的ACS患者禁用溶栓藥物。纖維蛋白溶解劑可進一步激活血小板聚集及激活凝血酶，促進血栓加重，導致原來未完全閉塞的冠脈完全閉塞。

　　不管ST段是否抬高，都可給予患者抗血小板、抗凝等基本治療。

　　基層醫師可使用硝酸脂類藥物改善血壓及心律穩定患者的心肌缺血症狀。使用硝酸酯類藥物應注意：① 靜脈給藥時劑量應逐漸上調至症狀減輕或出現副反應；② 短期（24~72小時）持續滴注；③ 症狀控製後改口服；④ 注意耐藥現象。