■實錄

　　演講者 美國衛生與公眾服務部副部長 謝裏·格利（Sherry Glied）

　　讓更多人享受醫保

　　與中國相似，新法案也采取積極措施減輕居民醫療費用負擔、擴大醫保覆蓋麵。

　　例如2010年，近400萬名老年人獲得了250美元的退款支票，以幫助其購買處方藥；4.8萬名聯邦醫療保險（Medicare，美國主要針對65歲以上老年人和殘疾人的醫保係統）參保人因品牌藥物折扣而節省了3800萬美元的醫療支出。

　　無論私營或公立的醫保機構，都覆蓋了關鍵的預防性醫療服務。據衛生與公眾服務部估計，到2013年，將有8800萬人的預防性醫療服務醫保覆蓋率獲改善。新法案還規定，26歲以下青年人可按照其父母的醫保計劃獲得醫療保障。

　　以醫保支付體係為杠杆，改進醫療服務質量

　　2009年，Medicare支付了全美1/4的醫療費用。這給政府一個契機，即通過醫保支付政策的改革，調整對醫師和醫院的激勵措施，繼而改善醫療質量。

　　Glied列舉了一些現象來說明，在目前美國的醫療服務領域內仍有尚待改善質量和降低成本的空間。

　　例如：① 原本可門診治療的患者卻因治療不充分導致須住院治療，而出院後又因隨訪診療不足導致再住院率很高。在美國，每5例患者中就有1例發生這種可避免的再住院，使Medicare僅於2010年一年就額外支付260億美元。② 許多慢性病患者就診於多名醫師，而醫患及醫師間溝通不足，導致重複檢查、用藥相互幹擾、治療缺乏完整和連貫性、同時增加成本。③ 在美國住院患者中，有1/3是源於醫院性損傷。

　　傳統的醫保項目按醫療單位提供服務的“數量”支付，從而激勵醫師提供更多服務，而忽視了質量改善。在眾多旨在扭轉這一現狀的新法案舉措中，Glied舉了下述有代表性的案例。

　　改進醫療服務質量具體措施

　　建立醫療問責組織 鼓勵建立醫療問責組織（accountable care organization，ACO），即由不同類型的醫療單位（包括醫院、護理院等）組成聯合執業機構，共同協調提供醫療服務。滿足某些條件（完成質量指標、同時節省醫保支出）的ACO可從結餘的醫保費用中分成，以此激勵ACO采取積極措施，如減少不必要的重複醫療檢查、確保患者出院後獲得良好的隨訪管理以降低再入院率、通過不同醫療機構間協調妥善處理病情最重的患者等，來降低醫療成本，同時改進服務質量。

　　Glied承認，設計ACO是個很棘手的問題，涉及方方麵麵的平衡。要有恰當機製激勵醫療單位節省費用，同時要警惕他們為減少支出而導致治療不足；要保證基礎保健提供者和專科醫師之間、以及不同醫療單位之間的密切聯係與合作，又要維持適當的競爭機製；要向ACO提供數據幫助他們決策，又要保護患者隱私。ACO模式一直在試行和調整，最終法案預計於2012年出台。

　　基於價值采購 “基於價值的采購”（value-based purchasing）是改善醫療服務質量的另一個重要策略。將關注點從數量移向質量和效果，這是Medicare支付體係的一個重要曆史性轉變，即按醫療服務質量向全美3500所醫院支付住院費用。從2013年起，Medicare將把以往按傳統方式支付的近10億美元轉變為按醫院綜合業績、質量評估結果及患者滿意度支付。

　　這就需要用明確、可操作的指標來“測量”醫療質量，具體的評估指標諸如心梗患者是否在90分鍾內獲得了治療、外科手術患者是否接受了及時的抗栓措施、心衰患者出院時是否得到了如何隨訪的指導、醫療設備是否潔淨和維護良好等，由專家組進行評價，要求在節省成本的基礎上改善患者結局。

　　Glied總結，需要建立強有力的係統來監督和評估醫療體係運行，通過醫保支付方案的調整來改善醫療質量、降低成本。

　　Glied講述了去年3月經美國國會通過、奧巴馬總統簽署實施的“合理醫療費用法案”（affordable care act）的一些新思路和措施，特別舉實例說明了如何以醫保支付體係為杠杆，改善醫療服務質量。

　　■圖說

　　■交流

　　兩國衛生部長的主旨演講剛結束，現場聽眾的提問卡已陸續傳至台前，大部分要求陳部長回答，有些問題頗為尖銳。

　　問題：環境汙染問題如何應對？

　　陳竺：汙染是我國的一個大問題，但不是單靠衛生部門就能解決，我們已在國務院領導下組成聯合工作組，建立包括重金屬汙染、噪音、化學汙染物排放等的環境監測體係，以及生態環境監測體係。今後5～10年是我國轉變經濟發展模式、保護環境的關鍵時期。

　　我們積極推進“健康城市”項目，使地方政府與中央政府一起努力改善環境。

　　問題：醫師收入低和醫患關係緊張問題如何解決？

　　陳竺：20年前，我們說中國用全球1%的醫療資源，來保障全球1/5人口的健康；現在我們用了全球醫療資源的3%。

　　隨著技術的發展，醫療成本的增加，醫護人員的收入也在增加。目前的主要問題不在於京滬等大城市的大型醫療中心，而是基層醫療單位的醫護人員收入水平低。因此我們要製定好的政策來吸引經“5+3”模式培訓的醫務人員到基層醫療機構工作。中國是發展中國家，我們需要醫務人員的敬業精神。

　　醫患關係問題很複雜，最基本的一點是，在一個沒有良好醫療保障體係的國家，醫患關係不可能好。此外，對患者的治療不僅需要藥品，也需要來自醫護人員的人文關懷，這在中國非常缺乏。