點評專家：複旦大學附屬中山醫院 陳世耀 教授

　　這是一個特殊案例，最終診斷少見，容易出現漏診。通過該病例的臨床討論，可以充分體現臨床醫生的診斷與處理思維，從中獲得啟發。

　　腹瀉是一種症狀，排便次數增多（大於3次/天）、總量增多（每天大於200 g）並且糞質稀薄（含水量超過80%）可以判斷為是腹瀉；帶有黏液、膿血或者未消化食物也是腹瀉的一種表現，需要進一步尋找腹瀉的原因並進行針對性處理。臨床上按照病程是否大於4周分為急性和慢性，根據糞便性狀可以判定腹瀉的病理生理機製,而病因診斷常常需要特殊的檢查。

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　　哪些線索提示診斷？

　　在社區討論中，對腹瀉尤其是慢性腹瀉的定義進行了描述，對腹瀉的病理生理分類即腹瀉的發病機製進行了闡述。該患者腹瀉1個月，應歸入慢性腹瀉。水樣腹瀉應該考慮分泌性腹瀉，小腸病變、藥物應用、毒素刺激、激素水平改變如腫瘤異位激素分泌等是常見的原因。患者1年前有腸癌手術病史，化療很早即結束，沒有接受放射治療，近1個月出現腹瀉，持續性，夜間明顯，盡管沒有血便和腸梗阻，當時手術病理示僅侵犯淺肌層無淋巴結轉移，還是首先需要排除腫瘤複發，腸鏡檢查應該首先選擇。

　　如何選擇檢查？

　　急性腹瀉，尤其感染性腹瀉，糞便檢查中以膿細胞為主時，暫不適合腸鏡檢查。但慢性腹瀉、糞便中存在黏液便、血便，應盡早接受腸鏡檢查。

　　慢性結腸炎症，尤其克隆（Crohn）病、潰瘍性結腸炎，需要定期接受腸鏡檢查隨訪腸道病灶治療後的變化。醫生應該向患者講解，腸鏡檢查並不可怕，需要提前進行腸道準備、可以采用無痛內鏡（即麻醉腸鏡）方法，在檢查時發現息肉可以同時或者擇期內鏡下切除。對結腸癌術後患者，在術後半年應該複查腸鏡，評估吻合口情況，有無病灶複發。腫瘤手術後常規胸片隨訪、肝髒B超也可以評估是否有常見部位的遠處轉移。

　　對於長期腹瀉患者，在診斷功能性疾病時，首先需要進行包括腸鏡在內的檢查，排除器質性腸道病變。特別需要強調的是，對於慢性腹瀉，我們常常利用腸鏡排除腸道疾病，更需要詢問病史，通過係統的檢查排除係統疾病如糖尿病、甲狀腺功能亢進、胰腺疾病等。

　　腸鏡檢查結果如何評價？

　　該患者出現水樣腹瀉持續1個月之久，並有夜間症狀，存在免疫功能紊亂，首先考慮結腸癌複發轉移，或者腫瘤分泌特殊激素致腹瀉。部分病例可以無局部複發征象或者檢查發現，而僅表現肝髒、肺部、腹腔等轉移病灶。因此在結腸鏡檢查沒有發現腫瘤複發時仍應該安排B超、胸片、腹部CT檢查。

　　鋇劑灌腸檢查未發現異常，腸鏡檢查中部分病例出現直腸黏膜輕度充血水腫，結腸鏡常診斷為非特異性腸炎，或者認為是潰瘍性結腸炎早期表現。患者若無特殊臨床表現，大多數病理檢查結果報告也僅僅是結腸慢性炎症。

　　該患者非常特殊：水樣腹瀉，慢性腹瀉（持續4周以上），又沒有小腸切除病史，結腸僅部分切除，且術後一段時間沒有水樣腹瀉，也沒有小腸運動過快的因素（如甲狀腺功能亢進等）和表現，找不到分泌性腹瀉的原因（如放射治療後、嗜酸細胞增多、胃泌素瘤等），也沒有發現腫瘤複發或者存在類癌綜合征的征象，臨床醫生或者結腸鏡檢查醫生需要考慮兩個引起慢性水樣腹瀉的特殊疾病，即本例的淋巴細胞性結腸（直腸）炎或者膠原性結腸（直腸）炎，在充血水腫的部位取活檢組織進行病理檢查非常必要。當病理表現為淋巴細胞浸潤時，沒有經驗的病理醫生或沒有結合臨床資料時常常診斷為慢性炎症。

　　黏膜固有層而非黏膜淺層淋巴細胞浸潤是淋巴細胞性結腸（直腸）炎或者膠原性結腸（直腸）炎區別於一般慢性結腸炎症的特征，臨床長期大量水樣腹瀉也是提示淋巴細胞性腸炎的重要線索，尤其在臨床排除其他常見大量水樣腹瀉疾病之後應考慮，這需要臨床醫生與病理醫生充分溝通，並進一步進行免疫組織化學染色檢查。免疫組織化學染色檢查同時可鑒別其他原因的淋巴細胞浸潤如淋巴瘤，特殊染色如膠原染色可以鑒別膠原性結腸炎。

　　在社區，腹瀉患者何時需要轉診？

　　對首次發生的腹瀉，經過一般檢查，診斷仍不明確，尤其病程超過4周的慢性腹瀉，需要接受包括腸鏡、CT等特殊檢查的患者應該轉診。對於既往進行了相關檢查包括腸鏡檢查診斷為功能性疾病的患者，在長期隨訪中，如果出現了變化，如糞便性狀或者排便習慣突然發生了改變、糞便中出現了黏液或者血液、合並體重下降等報警症狀，需要重新接受評估，則應該轉診。

　　嚴重腹瀉，尤其大量水樣腹瀉，可能出現電解質紊亂、血壓下降、脫水等嚴重狀態時，在積極補充水、電解質仍不能控製腹瀉或者緩解症狀時應該考慮盡早轉院。

　　總之，腹瀉是一組疾病的臨床表現，其病因診斷和臨床處理是臨床醫生麵臨的挑戰。即便遇到疑難少見病例，詳盡的病史問診、仔細的查體、及時而合理的檢查可為臨床追蹤腹瀉病因和處理決策提供清晰和便捷的思路。