賈偉平

　　為更好地管理糖尿病患者，促進大醫院與社區醫院的合作，上海市推行了醫院-社區糖尿病一體化管理模式，即縱向整合醫療資源的“321”試點項目（1家三級醫院帶領2個二級醫院和3所社區衛生服務中心）。2007年10月，我院與2家二級醫院（普陀區中心醫院和利群醫院）及3所社區醫院（曹楊、真如和桃浦社區衛生服務中心）合作，通過全程無縫化的管理延緩糖尿病及並發症的發生與發展。

加強專業培訓，提高“守門”技能

　　我院成立了社區糖尿病實訓基地，對社區醫生進行規範的糖尿病診治培訓。我們負責的3所社區衛生服務中心的醫生均在我院完成3個月的培訓，以了解糖尿病患者的接診與處理流程，及口服藥和胰島素的使用等問題。同時，針對社區缺乏營養師與運動師的現狀，專門派專家下社區授課。

　　在眾多努力下，一批“能看”糖尿病的骨幹社區醫生成長起來，把患者留在了家門口。現曹楊、真如和桃浦社區衛生服務中心每天診治糖尿病患者70~100例。

實施規範管理，紮實提高“三率”

　　“三率”指患者血糖控製達標率、糖尿病知識知曉率和慢性並發症檢查率。

　　建檔管理糖尿病患者及高危人群，建立糖尿病健康教育小屋 曹楊、真如和桃浦社區衛生服務中心對17518例高危人群實施口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）篩查，檢出4017例糖尿病患者。與我院合作的一級和二級醫院共建檔5317例。經過約2年時間，我院協助的社區醫院糖尿病患者血糖達標率由13.3%升至31.8%。

　　建立社區糖尿病健康教育輔導站，提高知曉率 通過在社區醫院開展糖尿病科普知識講座、推廣糖尿病健身操、請專家親自演示飲食烹調方式及參加全國知識競賽等方式，使患者糖尿病知識知曉率由41.5%升至79.2%。

　　增加檢查儀器，培訓社區醫生技術，提高社區慢性並發症篩查率 在社區開展以下糖尿病慢性並發症篩查：①眼底病變，為所負責的社區醫院免費提供免散瞳眼底照相儀器；②周圍血管病變，通過踝肱指數（ABI）檢查進行；③周圍神經病變，教育社區醫生通過音叉及尼龍絲進行篩查；④糖尿病腎病，幫助社區醫院增加檢查項目，在社區醫院即可檢查尿微量白蛋白和血肌酐。通過以上措施，檢出大量慢性並發症患者，社區糖尿病慢性並發症篩查率由9.9%升至45.1%。

建立轉診梯度，提供技術支撐

　　糖尿病患者首診應在社區醫院進行，有轉診指征的患者再轉至大醫院。同時，我院專門建立了多學科聯合診治平台，為社區轉診患者提供全麵診治的快速通道，3年接診430餘例社區醫院的轉診患者。具體轉診流程見圖。

社區醫院-三級醫院轉診流程圖

聚集防治資源，更好地服務患者

　　許多企業對此項目進行了支持。如每個社區醫院的糖尿病小屋和雙向轉診車都來自企業的資助，甚至有一台免散瞳眼底照相儀也是由企業負責人捐贈的。

　　總之，通過此項目的深入開展，社區醫生在糖尿病患者管理中發揮了越來越重要的作用。目前，該項目經驗已向全國推廣。