須考慮血壓的鹽敏感性問題

　　研究表明，不同個體對鹽負荷的反應呈離散性分布，存在鹽敏感性問題。

　　鹽敏感性通常涉及人口、民族、社會因素及腎髒功能、激素和飲食習慣等，故鹽敏感者在血壓正常人群中的檢出率為15%~42%，高血壓人群中為28%~74%。不同種族和人群鹽敏感性個體的檢出率不同，血壓的鹽敏感性隨年齡增長而增加，特別是在高血壓患者中。人群中鹽敏感者比例越大，則鹽與血壓的聯係就越強。相反，比例越小聯係越弱，甚至消失。有學者研究認為，當人群中鹽敏感者的比例小於10%時，血壓與鹽的聯係就可能被掩蓋。因此，在一個日均攝鹽量差別不大的人群中，很可能難以發現鹽與血壓的聯係。

　　研究發現，鹽敏感者較早出現心、腦、腎、血管等靶器官損害。有研究發現，年齡25歲以上血壓正常鹽敏感者的遠期（27年）累計生存率與高血壓患者相當；而高血壓鹽敏感者的遠期（18年）累計無心血管事件發生率和死亡率遠低於高血壓鹽不敏感者。

　　亦有研究結果提示，鹽敏感性是心血管事件獨立危險因素，被美國高血壓學會（ASH）2005年高血壓新定義確立為高血壓早期損害標誌。

　　臨床觀察證明，在一個人群內個體間的血壓對限鹽亦呈現不同反應。米勒（Miller）等通過對血壓正常個體進行飲食限鹽試驗發現，盡管限鹽期血壓明顯降低，但年齡40歲以上與年齡40歲以下個體對限鹽的反應明顯不同，前者血壓平均降低5.7 mmHg，而後者不明顯，有20%的人甚而表現為血壓升高。後者可能有所謂反調節機製參與，即當鹽的攝入量減少至一定程度時，會激活體內反調節激素，促使血壓升高。

　　因此，不難解釋為何米奇利（Midgley）等分析了全球56個限鹽臨床試驗報告，胡普爾（Hooper）等對經嚴格篩選的全球11項對照試驗進行薈萃分析，及最近美國高血壓雜誌對7項長期限鹽幹預預防心血管病發病研究的回顧分析來看，在血壓正常人群限鹽效果與預想的結果總是不一致。

　　總之，限鹽的降壓效應及心血管保護作用與鹽敏感性相關。限鹽降壓試驗的效果在一定程度上取決於人群中鹽敏感者所占比例，一些在正常人群中實施的限鹽試驗可能因鹽敏感者比例太小，總體降壓效應被掩蓋。

補鉀：為限鈉加分

　　有證據表明，鈉與其他多種陽離子或陰離子（尤其是鉀、鈣、氯等）存在相互作用，在調控和維持血壓穩定及心血管健康中發揮著重要作用。

　　鉀作為鈉的“拮抗劑”，其攝入量的多少與鹽敏感性高血壓相關。因此，限鹽對血壓和心血管疾病的影響與鉀的攝入量相關。

　　國際上著名的高血壓膳食療法（DASH）研究給參與者提供了所有的食物，以期嚴格調整鈉的攝入，並保證足夠的鉀和鈣的攝入。研究結果顯示，與對照正常鈉（control normal sodium）攝入參與者相比，對照中間鈉（control intermediate sodium）攝入者每日鈉的排泄量減少了35 mmol，收縮壓下降2.1 mmHg[95%置信區間（CI）3.4~0.8 mmHg]，舒張壓下降1.1 mmHg（95%CI 1.9~0.2 mmHg）。

　　我國人群食鹽攝入量普遍偏高，鉀的攝入量較低，僅為歐美國家人群的1/2~1/3。這種高鈉、低鉀，鉀/鈉比值偏低的情況，是我國人群高血壓及心腦血管發病的重要危險因素。

“J”型曲線：適當人群，適度限鹽

　　鹽是維持人類身體機能的重要元素，目前的問題是，高鹽攝入引起高血壓，並對心血管係統造成損害。

　　如同血壓、血糖一樣（降的過低會危害健康），過分地限製鈉鹽攝入也會影響身體健康。急性、過度限鹽可能導致腎素-血管緊張素-醛固酮係統（RAAS）、交感神經激活，部分營養物質缺乏及應激能力減退等，對機體造成損害。

　　分析既往限鹽幹預試驗可發現，基於“高”攝鹽量群體（＞5g/d鈉）的研究表明，鹽與心血管疾病呈正相關；而基於“中低”攝鹽量群體（2~4g/d鈉）的研究結果顯示，鹽與心血管疾病不相關或呈負相關，即攝鹽量越低者心血管死亡率越高。

　　鑒於此，美國學者愛德曼（Alderman）提出，鹽攝入量與心血管疾病存在“J”型曲線相關的假說（圖）。

　　根據這一概念，即有一個與心血管健康相匹配的最適鈉攝入範圍，過高或過低都可能不利於身體健康。

　　最近發表的3篇涉及尿排鈉量低與死亡率增加或疾病惡化相關的研究報告[Diabetes Care 2011，34（3）:703；Diabetes Care 2011，34（4）:861等]，均提示了攝鹽量較低人群的相關結果。

　　由此可見，並非“鹽攝入越少越好”，適當人群、適度限鹽才是預防心血管疾病有效的防治方法。

　　對於攝鹽量過高的人群，限鹽不僅可降低血壓，亦可降低心血管病風險。鹽與心血管健康的“J”型曲線關係在一定程度上為今後探索不同人群、不同病理狀況下，攝入多少鹽量方有利於心血管健康提供了新思路。

鏈接

　　自阿馬爾（Ambard）和博雅爾（Beaujard）於1904年首次報告鹽攝入與血壓相關，一個多世紀以來人類進行了大量限鹽試驗。總體上講，限鹽不僅能降低血壓，還能降低心腦血管風險。有專家認為，限鹽是自19世紀清潔水工程以來，人類最大的一項健康促進活動。國內外諸多專家委員會都將限鹽列為防治高血壓的一項重要措施，在人群中推廣。2006年WHO 明確指出：“已有的科學證據足以證明在整個人群通過各種有效的公共衛生措施減少鈉的攝入是正確的”，並建議鹽（氯化鈉）的每日攝入量應限於5 g（或2 g鈉）。我國人群食鹽量普遍偏高，尤其是居住在北方、寒冷地區的居民。因此， 提倡國人適當減少鹽的攝入，有助於降低我國高血壓和心腦血管病的發生和死亡率。

　　當然，近一個世紀的探索與爭論，鹽與血壓及心血管關係尚有許多問題有待解決。無論在國內還是國際上，對限鹽特別是限鹽是否有利於心血管健康的爭議無疑還將繼續下去。總結已取得的成績、認識問題的複雜性，必將有利於拓寬我們的研究思路和視野，探索出科學有效的高血壓預防和治療措施。