在急診室接診時，我們經常遇到以意識障礙為主要表現的患者。這些患者往往發病急、病情重，病史資料不全，具有較高的死亡率。如果搶救及時、得當，則可改善患者預後。全科醫生在處理意識障礙患者時，應該盡快做出正確診斷，給予及時有效的治療。

　　病曆摘要

　　患者，男性，70歲，主因“家屬發現患者意識不清1小時”就診於急診科。患者家屬1小時前（約上午10:00）回家時發現患者躺倒在地，呼之不應，當時未發現患者出現肢體抽搐、雙眼上翻、口吐白沫、舌咬傷或大小便失禁。

　　既往患者有高血壓、2型糖尿病，長期口服硝苯地平控釋片和接受皮下注射胰島素治療。患者家屬在前1天晚上22:00離開患者時，患者未訴任何不適，之後患者單獨在家。

　　體格檢查

　　血壓為150/80 mmHg,心肺腹查體無明顯異常。

　　神經科查體：呼之不應，壓眶有明顯疼痛反應，雙側瞳孔等大正圓，直徑3 mm，對光反射靈敏，左側上下肢可見自主活動，右側上下肢未見自主活動，右側上下肢墜落試驗（+），右側上下肢肌張力較左側略減低，雙側腱反射對稱減低，右側巴氏征（+）。

　　診治經過

　　急診室醫生初步判斷該患者意識障礙原因可能為急性腦血管病，準備行頭顱CT檢查。然而，依據意識障礙患者的診療常規，應首先除外低血糖，遂行指尖血糖檢測，結果為1.0 mmol/L。立即給予50%葡萄糖60 ml靜脈推注，同時10%葡萄糖500 ml靜脈點滴。之後患者意識狀態逐漸改善，右側上下肢逐漸恢複自主活動。經過積極治療後，患者意識恢複正常，未遺留明顯後遺症狀。

　　上述病例是1例因低血糖導致意識障礙的患者，但是臨床表現卻與腦血管病相似，此類患者在臨床工作中並不少見。這提示，全科醫生在麵對意識障礙患者，尤其是發病過程不清患者時全麵細致的評估、完整的診斷和鑒別診斷對患者的治療和預後十分重要。

　　Q1麵對意識障礙患者，如何做出正確診斷？

　　全科醫生在接診意識障礙患者時，應在簡單了解病史的同時監測生命體征、判斷意識障礙嚴重程度。如果患者出現明顯的低血壓休克，則應當及時采取抗休克治療。依據嚴重程度，意識障礙分為嗜睡、昏睡、淺昏迷、中度昏迷和深昏迷。意識障礙程度越重，治療效果也越差，預後越差。全科醫師還須在整個診療過程中動態觀察患者意識障礙嚴重程度的變化，並且將其作為評估療效的重要指標。

　　詢問病史

　　全科醫生可著重從以下5方麵了解患者病史。

　　起病緩急 患者意識障礙發生的時間，持續時間，是突然起病很快達高峰，還是緩慢起病逐漸加重。

　　發病過程 昏迷是否為疾病首發表現。如果昏迷非患者首發症狀，則應詳細了解患者昏迷前的表現，例如是否伴有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、視物成雙、肢體活動無力、肢體抽搐、發熱、心慌、胸悶、胸痛、喘憋等。

　　是否有外傷史 全科醫生應注意區分，外傷與意識障礙發生的先後順序和因果關係。

　　是否有中毒 中毒包括酒精、農藥、一氧化碳、藥物或食物中毒等。

　　既往史 患者是否伴有高血壓、糖尿病、心髒病、肝病、腎病、慢性肺疾病、腦血管病或癲癇等。

　　體格檢查

　　全科醫生應首先進行心、肺、腹部等內科查體，了解有無心律不齊、瓣膜雜音、肺部音、腹膜刺激征等；然後進行神經科查體，呼之有無反應，壓眶刺激有無反應，眼球位置、瞳孔大小、對光反射情況、麵紋是否對稱、有無口角歪斜、四肢自主活動及對疼痛刺激的反應、肌張力和腱反射情況、有無病理征、腦膜刺激征。

　　輔助檢查

　　實驗室檢查包括血常規、血糖、電解質、動脈血氣分析、肝功能（血氨）和腎功能等項檢查；必要時進行腎上腺、甲狀腺功能等內分泌檢查。高熱者應接受血培養檢查；懷疑酒精中毒或其他原因引起的中毒者須接受乙醇含量及相關尿毒理學檢查；懷疑中樞神經係統感染或腦膜癌患者須接受腰椎穿刺。

　　此外，心電圖是必不可少的檢查之一。懷疑肺部病變者應及時接受胸片檢查；懷疑顱腦病變者，則應及時接受頭顱CT檢查，條件允許可盡快進行頭顱磁共振成像（MRI）檢查。

　　值得強調的是，臨床實踐中遇到的問題往往比較複雜。例如，上述病例的臨床表現與腦血管病相似，全科醫師如果不先行血糖檢查而直接行頭顱CT檢查，則可能將其誤診為缺血性腦血管病，甚至可能實施溶栓治療或直接轉診，這樣可能耽誤患者治療，加重病情。

　　在臨床上，應該根據患者的實際情況，合理安排檢查項目和檢查順序，既保證檢查的安全性和有效性，又不耽誤診治時機。

低血糖症狀：腦功能障礙和交感神經過度興奮症狀

供糖後低血糖症狀迅速緩解

發作時血糖低於3.0 mmol/L

　　圖 確診低血糖症的三聯征及臨床分類

　　低血糖症分為空腹低血糖症、反應性低血糖症和誘導性低血糖症。其中空腹低血糖症包括內分泌源性低血糖症（如胰島素或胰島素樣因子過多、抗胰島素激素缺乏）、肝源性低血糖症（如急性肝壞死、糖原累積症、充血性心力衰竭）、糖異生底物缺乏（妊娠和哺乳、嬰兒酮症低血糖症、慢性腎衰竭、嚴重營養不良）和其他（如胰島素自身免疫綜合征）；反應性低血糖症包括功能性低血糖症、食餌性低血糖症和胃腸術後）；誘導性低血糖症包括胰島素和磺脲類藥、酒精性低血糖症和藥物引起的低血糖症。

　　Q2意識障礙患者處理原則

　　首要原則 在急診室處理患者的最主要原則是首先解決最基本、最嚴重的問題。無論何種發病病因，我們都需要首先保證患者血壓、心率、呼吸，否則任何治療都沒有意義。這需要醫務人員對意識障礙患者進行嚴密監護，在生命體征不平穩時進行及時處理，同時保證必要的營養支持，監測水、電解質、酸堿平衡。

　　對因治療 在明確患者生命體征的前提下，可考慮針對病因治療。每類疾病均有相應的診療常規，值得重視的是，每例患者的治療需要個體化，需要結合患者各個器官係統的功能狀態采取綜合治療。

　　例如，缺血性腦血管病導致意識障礙的患者在梗塞麵積較大時，應激性潰瘍、消化道出血發生率也會增加，臨床上是否應用抗栓治療需要綜合分析。

　　專科治療 經過上述處理後，如果患者病情穩定，則在必要時可轉入專科病房繼續接受治療。全科醫生還應當對患者及家屬進行健康宣教，許多低血糖昏迷的患者是因不合理應用降糖藥、飲食不規律所致，這些都需要全科醫生有計劃地對其進行宣教。