疼痛是人類與生俱來的一種感覺，生理性疼痛對人類的生存至關重要，但病理性疼痛和慢性疼痛（如骨關節痛、組織疼痛）卻是一種疾病，其治療方法多種多樣，但大多難以治愈，有人將其稱之為“不死的癌症”並不為過。慢性疼痛已經成為繼心腦血管疾病、腫瘤之後的第三大健康問題，成為全世界關注的主要健康問題之一。我國擁有全世界最多的疼痛患者，國內統計數據表明疼痛發病率仍在不斷上升，有骨骼、肌肉疼痛症狀的患者占全國總人口的18%，其發病率高達20%，患者群體約有2億多人。

　　近年，盡管疼痛治療的理念在我國得到了普及，但我國疼痛學科發展尚處於“初級階段”，其發展很不平衡，疼痛醫師水平參差不齊。我希望，通過《中國醫學論壇報·全科醫師周刊》的疼痛欄目，以及國內外的學術交流廣泛開展，越來越多的其他學科醫務人員能夠從事疼痛治療（包括麻醉科、康複科、神經科），我國傳統中醫治療手段，如針灸、中藥、手法治療繼續發揮特色，讓我們臨床專科醫生和全科醫生一起為無痛世界而努力！

　　——倪家驤

遵循4項評估原則

　　常規評估 對有疼痛症狀的癌症患者，應當將疼痛評估列入護理常規監測和記錄的內容，並在8小時內完成。疼痛常規評估應鑒別爆發性疼痛發作原因，例如須特殊處理的病理性骨折、腸梗阻等急症所致的疼痛。

　　量化評估 其包括最近24 h內患者最嚴重和最輕的疼痛程度，以及通常情況的疼痛程度。常用方法為數字分級法（NRS）、麵部表情評估量表法及主訴疼痛程度分級法（VRS）。

　　全麵評估 該原則是指對疼痛病因及類型，疼痛發作情況（疼痛性質、加重或減輕的因素），止痛治療情況，重要器官功能情況，心理精神情況，家庭及社會支持情況，以及既往史（如精神病史、藥物濫用史）等進行全麵評估。在治療過程中，應當在給予止痛治療3天內或達到穩定緩解狀態時進行再次全麵評估，原則上不少於2次/月，常使用《簡明疼痛評估量表（BPI）》。

　　動態評估 其包括疼痛程度、性質變化情況，爆發性疼痛發作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療不良反應等。動態評估對藥物止痛治療劑量滴定尤為重要。

　　點評癌痛評估是合理、有效進行止痛治療的前提，“常規、量化、全麵、動態”的評估原則是近年來國內外癌痛評估的公認原則，臨床醫生應該將這個原則應用在癌症疼痛評估中，通過常規評估，可較早地將患者納入規範的癌痛診療過程，也有利於確定癌痛的病因學診斷和疼痛程度定性，包括及時鑒別爆發性疼痛的病因。

　　精確評估（如NRS、麵部表情評估量表法及VRS）為癌痛治療提供基礎。對於不同的分值或分級的癌痛患者，醫生可以有針對性地選擇治療方法和調整鎮痛藥物的劑量、配伍和增減輔助性治療藥物。此外，治療過程中的全麵評估（如患者情緒、睡眠、活動能力和食欲）和動態間斷評估，不僅使醫生了解止痛效果和病情進展，而且強調了醫生應重視和鼓勵患者描述對止痛治療的需求及顧慮，並根據患者病情和意願，製定相應的功能和生活質量最優化目標，進行個體化的疼痛治療。

阿片類藥物初始和維持給藥方法

　　初始劑量滴定 阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個體差異，須逐漸調整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定。對初次接受阿片類藥物的患者，按照如下原則滴定：接受嗎啡即釋片治療；根據疼痛程度，擬定初始固定劑量5~15 mg，q4h；用藥後疼痛不緩解或緩解不滿意，應於1小時後據疼痛程度給予滴定劑量（表1），密觀疼痛程度及不良反應。第1天治療結束後，計算第2天藥物劑量：次日總固定量=前24小時總固定量+前日總滴定量。第二天治療時，將計算所得次日總固定量分6次口服，次日滴定量為前24小時總固定量的10％~20%。依法逐日調整劑量，直到疼痛評分穩定在0~3分。

　　維持用藥 我國常用的長效阿片類藥物包括嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。當患者因病情變化，長效止痛藥物劑量不足時，或發生爆發性疼痛時，立即給予短效阿片類藥物，用於解救治療及劑量滴定。解救劑量為前24小時用藥總量的10%~20％。每日短效阿片解救用藥次數大於3次時，應當考慮將前24小時解救用藥換算成長效阿片類藥按時給藥。

　　阿片類藥物之間的劑量換算，可參照換算係數表（表2）。如需減少或停用阿片類藥物，則采用逐漸減量法，即先減量30％，兩天後再減少25％，直到每日劑量相當於30 mg口服嗎啡的藥量，繼續服用兩天後即可停藥。

　　防治不良反應 阿片類藥物不良反應包括便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿瀦留、譫妄、認知障礙、呼吸抑製等。除便秘外，阿片類藥物物不良反應多是暫時性或可耐受的。應把預防和處理阿片類止痛藥不良反應作為止痛治療計劃的重要組成部分。

　　點評 《規範》中將癌痛的治療分為病因治療、藥物止痛治療和非藥物治療，並提倡病因治療和以藥物治療為基礎治療方法。規範重申了世界衛生組織癌痛三階梯止痛治療指南，癌痛藥物止痛治療的五項基本原則，既口服給藥、按階梯用藥、按時用藥、個體化給藥、注意具體細節。

　　在藥物治療的方法中，阿片類鎮痛藥仍然是這個新的癌痛治療規範中推薦的中、重度疼痛治

　　療首選藥物。對於慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動劑類藥物。長期用阿片類止痛藥時，首選口服給藥途徑，有明確指征時可選用透皮吸收途徑給藥，也可臨時皮下注射用藥，必要時可自控鎮痛給藥。具體介紹了根據疼痛程度，擬定初始固定劑量阿片類止痛藥，當療效及安全性存在較大個體差異時，強調逐漸調整劑量，直至獲得最佳用藥劑量，即劑量滴定給藥法。規範還將抗驚厥類藥物、抗抑鬱類藥物、皮質激素、N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑和局部麻醉藥作為輔助鎮痛藥物列入規範。

　　此外，規範列舉了在臨床上廣泛應用的多種非藥物治療方法（如介入治療、針灸、認知行為訓練等）。上述非藥物療法與止痛藥物治療聯用，可增加止痛療效。

患者及家屬宣教

　　癌痛治療過程中，患者及家屬的理解和配合至關重要，臨床專科醫生和全科醫生應當有針對性地開展止痛知識宣傳教育。重點宣教以下內容：鼓勵患者主動向醫護人員描述疼痛的程度；止痛治療是腫瘤綜合治療的重要部分，忍痛對患者有害無益；多數癌痛可通過藥物治療有效控製，患者應當在醫師指導下進行止痛治療，規律服藥，不宜自行調整止痛藥劑量和止痛方案；嗎啡及其同類藥物是癌痛治療的常用藥物，在癌痛治療時應用嗎啡類藥物引起成癮的現象極為罕見；應當確保藥物安全放置；止痛治療時要密切觀察療效和藥物的不良反應，隨時與醫務人員溝通，調整治療目標及治療措施；應當定期複診或隨訪。

　　(首都醫科大學宣武醫院疼痛診療中心 倪家驤)