病曆摘要

　　患兒男，1月25天。患兒出生1個月時，家長發現其皮膚黃染，間斷陶土便，尿色深黃，查血總膽紅素135.3 μmol/L，發射型計算機斷層掃描（ECT）檢查不排除膽道閉鎖，遂以“膽道梗阻”收住院。

　　入院時，患兒大便為墨綠色，予以保守退黃治療，效果不佳。14天後，患兒大便轉為陶土色；複查超聲見膽囊皺縮，壁回聲增強，提示膽道閉鎖不能排除。遂決定行腹腔鏡手術。

　　手術過程 患兒仰臥位，縱行切開臍窩處1 cm腹壁，置入腹腔鏡鏡頭，並向腹腔內充入二氧化碳，壓力設置為8～10 mmHg。分別於右上腹腋前線的肋緣下、右臍旁腹直肌外緣處和左上腹直肌外緣下，切開3個0.5 cm切口，分別置入電鉤和直鉗。探查肝髒、膽管結構，將2-0帶針線經肝髒下緣穿入腹腔，穿過膽囊後再穿出腹壁；提拉縫線使膽囊貼緊腹壁，腹腔鏡監視下經腹壁將20號套管針穿刺入膽囊，抽吸膽汁並行膽道造影。造影劑注入膽囊後，未見肝內膽管顯影，十二指腸顯影良好，可以明確為Ⅲ型膽道閉鎖（圖1）。

圖1 術中膽道造影：造影劑注入膽囊，未見肝內膽管顯影，十二指腸顯影良好，可以明確為Ⅲ型膽道閉鎖

　　腹腔充氣後，隨著腹前壁抬高，肝髒下墜。為充分暴露肝門，經腹壁穿入4號針線，縫合固定於肝門前的方葉、膽囊索條及肝圓韌帶處，拉緊縫線使肝髒上提，助手同時下壓十二指腸，即可顯露肝門（圖2）。切除膽囊，向肝門處遊離肝門纖維塊並切除，直到見黃膽汁樣液體溢出（圖3、4）。

圖2 懸吊牽引線，暴露肝門部

圖3、4 遊離並切除肝門部纖維塊，可見黃色膽汁樣液體流出

　　考慮腹腔內進行腸-腸吻合較為繁瑣，采用擴大臍部切口，拖出腸管吻合的方式進行操作。取患兒臍部至肝門部長度作為肝支的長度，行空腸-空腸吻合後，把腸管送回腹腔。之後腹腔重新充氣，將肝支提至肝門部。根據肝門遊離出的範圍，劈開肝支空腸的係膜對側腸壁，進行肝門-空腸Roux-en-Y吻合（圖5、6）。

圖5、6 肝門空腸吻合

　　術後予抗感染、保肝、退黃等對症治療。術後6個月患兒黃疸消退，總膽紅素15 μmol/L，肝功能基本恢複正常，生長發育無明顯異常。

討論

　　1957年，葛西（Kasai）進行了世界上首例肝門空腸吻合術，使當時“不可治療型”膽道閉鎖患兒重獲生存希望。目前，Kasai手術仍是該病的一線治療方法。2002年，埃斯特韋斯（Esteves）等首次報告經腹腔鏡完成肝門腸吻合術，使得Kasai手術能夠在微創下進行。

　　與傳統手術相比，腹腔鏡Kasai手術除了特定優勢（損傷小、術後恢複快）外，還有以下兩個優點：① 膽道造影不再需要開腹，若患兒被確診為膽汁淤積而非膽道閉鎖，即可在微創的條件下完成膽道衝洗，免除開放手術的痛苦。②在不移動肝髒的情況下，術中可以較好地暴露肝門部，使肝門部的組織遊離和吻合更確切，這也避免了牽拉肝髒所造成的血流動力學改變，減少了醫源性肝損傷。

　　手術中一些技巧的運用能夠使手術更容易成功，懸吊技術就很好地解決了腹腔鏡手術肝門部暴露的問題；再利用腹腔鏡的放大功能，使得微創技術在肝門部的精細操作比開放手術更具優勢。利用腸道遊離方便的特點，采用擴大臍部切口，體外腸-腸吻合的方式，可以簡化腔鏡下繁瑣的操作，極大縮短了手術時間。利用成熟的單層肝門-空腸吻合技術，也進一步簡化了操作，縮短手術時間。