重視足部神經係統檢查

　　病曆簡述

　　患者，女性，56歲。主訴：糖尿病6年，對稱性雙下肢麻木刺痛2年，加重3個月。平素口服降糖藥物治療，血糖控製不佳。2年前出現對稱性雙下肢刺痛、麻木，未予重視，上述症狀逐漸加重。近3個月來，雙下肢刺痛，入夜尤甚，雙下肢麻木，行走如踩棉墊，以致走路不穩，伴有消瘦、乏力、肢冷。檢查：空腹血糖10.0 mmol/L，餐後2 h血糖14.1 mmol/L，糖化血紅蛋白9.4%。

　　病例分析

　　對於這類患者除了進行常規病史詢問以外，必須進行仔細的足部神經係統檢查。

　　視診 皮膚的顏色有無蒼白或潮紅、有無幹燥、皸裂及合並皮癬、胼胝體，肌肉有無萎縮，關節有無外翻或突出。

　　觸診 單尼龍絲測定感覺檢查是目前國際通用的評價足感覺的方法，即用10克尼龍絲以一定的壓力觸壓足部，判斷接觸部位有無感覺。如果糖尿病患者不能感到這個壓力，應被視為保護性感覺喪失，須及時給予預防性治療。

　　其他觸診方法包括：① 振動覺檢查，將128 Hz音叉放在足部骨性突起部位，判斷患者有無感覺，振動覺降低預示著潰瘍將要發生；② 皮膚溫度檢查，放杯溫熱水，將音叉或一根不鏽鋼小棍置於水中，取出後置於患者足部的皮膚讓其感覺，同時與測試者的感覺作比較；③ 辨別度檢查，用一根細針進行檢查，觀察患者的位置辨別程度，注意避免紮傷皮膚。

　　叩診 患者仰臥位，膝關節屈曲並外展，檢查者把持患者足尖並使稍背屈，用叩診錘叩擊跟腱。另一種方法是患者跪於椅子上，兩足懸空，檢查者用左手把持使足輕度背屈而叩擊跟腱，或坐位兩足懸垂，使患者足輕度背屈而叩擊跟腱，這些方法優點是肌肉容易檢弛，有利於反射的引出。糖尿病周圍神經病變患者通常表現為踝反射的減退或消失。

　　重視下肢血管檢查

　　病曆簡述

　　患者，男，71歲，糖尿病病史13年，高血壓25年，血糖控製欠佳，血壓波動在140~150/70~90 mmHg。2009年11月，逐漸出現雙下肢發涼，冬季加重，活動後下肢疼痛。2012年2月右下肢疼痛加重，夜間明顯，與活動無關。

　　病例分析

　　視診 如果抬高下肢30~60秒鍾後出現皮膚明顯蒼白，肢體下垂後可見足中部呈紫紅色。或靜脈充盈時間（足部皮膚由蒼白轉紅潤的時間）在15秒以上，說明該下肢供血明顯不足。

　　觸診 下肢動脈病變隨年齡增加而加重，病程10 年以上的糖尿病患者應關注大血管病變危險。

　　指南建議成年糖尿病患者都應當每年至少進行1次全麵細致的足部檢查。如果發現足背動脈搏動減弱甚而消失者，須給予及時的指導與處理，避免這些患者發生足部潰瘍，同時加強抗動脈粥樣硬化治療減少心腦血管事件的發生。