主訴

　　病曆摘要

　　患者女性，30歲，因偶發皮疹4個月，右下肢紅腫半個月，發熱10餘天入院。

　　現病史

　　患者於4個月前無明顯誘因下出現皮疹，以雙下肢為主、色紅、略高於皮膚，伴瘙癢，無發熱，自服抗過敏藥2天後皮疹消退。半個月前出現右下肢局部紅腫伴輕度瘙癢，疼痛不明顯，門診予外用藥物後，症狀無改善；2天後再次出現全身皮疹，自服抗過敏藥後，皮疹消退，但右下肢紅腫無好轉，擬診為丹毒並給予頭孢西丁治療，2天後右下肢紅腫好轉，但出現發熱，體溫約為39 ℃，伴畏寒、全身關節酸痛，咽痛明顯，鼻塞流涕，咳嗽少許，痰少易咯，無胸悶、心悸、頭暈、腹痛、腹瀉、畏光。次日，患者體溫增至40.2 ℃，接受左氧氟沙星及替硝唑，治療3天後，上呼吸道感染症狀好轉，但仍發熱，體溫40 ℃左右。後在上海仁濟醫院予以頭孢噻吩，用藥3天後仍高熱，又轉至華山醫院予以青黴素治療，但仍高熱不退。患病後精神可，胃納一般，大小便正常，體重下降2 ㎏。

　　既往史、個人史和家族史

　　查體

　　體溫為39.3 ℃，脈搏為88 次/分， 呼吸頻率為20 次/分， 血壓為120/80 mmHg。一般情況好，全身皮膚見散在斑疹，右下肢皮膚彈性良好，皮溫高；雙下肢輕度水腫，右下肢前方局部皮膚暗紅，少量脫屑，無壓痛，餘查體無異常。

　　輔助檢查

　　血常規提示白細胞（WBC）計數、中性粒細胞（N）比例，血沉（ESR）及C反應蛋白（CRP）檢測值均高於正常（表1）。

　　肝腎功能、電解質、心肌酶譜、腫瘤標誌物檢查結果正常。3D葡聚糖抗原檢測＜10 pg/ml。血清鐵蛋白＞ 618 μg/L。 抗核抗體、抗雙鏈DNA、抗可提取核抗原抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體、類風濕因子、抗環瓜氨酸肽抗體、葡萄糖6磷酸異構酶均陰性。血培養、骨髓培養結果均陰性。

　　胸片提示雙肺紋理增多。腹部CT見肝左葉小鈣化灶，懷疑肝右葉小囊腫的可能，脾略大。B超檢查提示左側鎖骨上、腹股溝淋巴結腫大，形態尚規則，腹部和雙下肢深靜脈B超未見明顯異常。

　　表1 血常規、血沉及C反應蛋白檢查結果

　　日期WBC（×109/L）N（％）ESP（mm/h）CRP（mg/L）11月14日8.761.7--12月14日10.9981.76618312月19日8.6570.35212912月26日12.3476578401月04日19.0192.66346

　　討論要點

　　Q1:社區醫院對發熱患者的診斷思路及治療原則有哪些？ 

　　Q2：發熱待查患者的轉診標準和流程有哪些？ 

　　（上海市浦東新區六灶社區衛生服務中心提供病例，討論部分根據上海市浦東新區濰坊社區衛生服務中心和上海市浦東新區金楊社區衛生服務中心、複旦大學附屬中山醫院全科醫學科和全科醫師培訓基地發言整理，14~15版均由 杜文琪 整理，上海市浦東新區濰坊社區衛生服務中心 杜兆輝、封玉琴 審閱）

　　上海全科醫師沙龍特邀編委 上海中山醫院 祝公式珠 教授

　　不明原因發熱概述及臨床思路

　　不明原因發熱（FUO）指發熱持續2～3周以上，體溫超過38.5 ℃，經詢問病史、體格檢查及常規實驗室檢查不能明確診斷的患者。

　　常見病因包括感染（40%~55% ）、結締組織病（20%~25%）、腫瘤（15%~20% ）和其他原因（8%~10% ）。

　　臨床處理本病時必須遵循定性、定位、定因和診斷性治療的程序。定性是指判斷疾病為感染性還是非感染性；定位是指根據症狀和體征判斷病變的係統或器官；定因指確定引起FUO的具體病因；最後是進行診斷性治療。

　　診斷性治療主要包括：① 首先應用於具有高風險且必須緊急治療的疾病，如膿毒症、感染性心內膜炎和惡性瘧疾等；② 高度懷疑為某種疾病但暫又無明確證據，可使用對該病原體有特效，且可短期見效的藥物。

　　治療藥物應用不當可引起延誤或加重病情，反而使診斷更困難。故診斷性治療前必須在密切觀察下進行，避免無原則地濫用抗菌藥物、糖皮質激素等進行診斷性治療。

　　FUO的病因診斷

　　表2 不明原因發熱的病因診斷

　　疾病疾病特征成人斯蒂爾病（AOSD）AOSD是一種病因未明，以長期間歇性發熱、一過性多形性皮疹、關節炎或關節痛、咽痛為主要臨床表現，並伴有外周血白細胞總數及中性粒細胞比例升高和肝功能受損等係統受累的臨床綜合征。根據本例患者的症狀和體征、輔助檢查結果以及相關治療結果，應首先考慮結締組織病，患者特征符合AOSD的診斷標準。該患者的實驗室檢查提示血清鐵蛋白異常，這是本病的診斷標誌物，也是判斷療效的指標之一。係統性紅斑狼瘡患者多有麵部蝶形水腫性紅斑，並有白細胞總數減少，血清抗核抗體、抗Sm抗體陽性等特征。本例患者不具有上述特征。丹毒根據本例患者臨床表現、抗過敏治療及抗生素治療結果，並結合患者淺表淋巴結B超檢查結果，應排除丹毒診斷可能。如果為丹毒，須注意其治療一般要求抗菌藥物使用要足量，常須1~2周的連續治療才能完全控製症狀，患者局部及全身症狀消失後仍須口服抗菌藥1周以避免疾病複發。膿毒症患者可表現為發熱伴皮疹、關節痛、脾大、毒血症狀，血、骨髓培養有助於確診。淋巴瘤患者有長期發熱、淋巴結腫大和皮疹，淋巴瘤的診斷亦應考慮，但淋巴瘤患者的淋巴結腫大常表現為進行性，皮膚症狀多表現為浸潤性斑丘疹、結節、斑塊和潰瘍。淋巴結病理檢查可明確診斷。藥物熱藥物熱一般於用藥後7～10天出現，最短可在用藥後48～72小時出現，常被原發疾病所致發熱掩蓋。藥物熱熱型無特殊，可伴有藥物疹、關節肌肉疼痛等表現。病程後期外周血嗜酸性粒細胞比例可輕中度增多。一般停藥後24～72小時熱退，但退熱時間與藥物代謝和排泄速度有關，在嚴密觀察下停藥是鑒別藥物熱的常用而有效的手段，尤其是對長期接受多種抗菌藥物治療無效的患者。

　　FUO的社區處理建議

　　診斷建議 診斷FUO須注意：① 詳細了解病史，包括發熱特點、伴隨症狀、用藥史及反應情況等；② 全麵體格檢查，注意觀察有無皮疹、心肺雜音、關節腫痛，有無淋巴結腫大和黏膜病變等；③ 全麵實驗室及輔助檢查，除血、尿、糞常規檢查外，還須進行生化、微生物學、血沉、C反應蛋白、胸片和降鈣素原檢查等。

　　治療建議 對FUO患者的治療建議有：① 病因治療，對症支持處理；② 定性診斷不明確時先按感染性疾病處理；③ 對低中度發熱患者不進行特殊對症處理，高熱患者首選物理降溫，不輕易用退熱劑；④ 不輕易使用糖皮質激素，因其可能改變患者原有熱型和臨床表現，使診斷更困難，長期應用還可加重原有感染性疾病或誘發二重感染，延誤治療；⑤ 診斷性治療。

　　患者出現下列情況時須緊急降溫：① 體溫＞ 40 ℃；② 高熱伴昏迷、抽搐、譫妄及呼吸困難；③ 高熱伴休克或心功能不全；④ 高熱中暑；⑤ 物理降溫無效的高熱。此外，嬰幼兒退熱指征宜放寬，可選用退熱劑，甚至亞冬眠療法。

　　轉診建議 FUO患者轉診的指標有：① 急危重症，基層醫院難以實施有效救治；② 不能確診的疑難複雜病例；③ 疾病診治超出醫療機構核準診療登記科目；④ 須到上級醫院接受進一步檢查，明確診斷；⑤ 急性傳染病患者及不明原因的傳染病患者[非典型性肺炎（SARS）、甲型H1N1流感]；⑥ 其他因技術、設備條件限製不能處置的病例。

轉診流程 當患者須接受轉診治療時，全科醫生應遵循一定的流程。

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