符思醫生

        德國是世界上最早建立全科醫生培養教育體係與全科醫學服務體係的國家之一。在上期“德國全科醫學”欄目中筆者介紹了德國全科醫學總體情況，包括發展曆程、教育培養、醫療保險等。本期筆者帶我們繼續深入，了解德國醫生職業特征、醫生公會、法定醫保醫生聯合會等，請看“德國全科醫學”第2期。

        德國醫生職業的特征

        在德國，醫生一方麵算自由職業。此自由職業的工作是一種具備特殊專業知識和能力的、服務性的、自主進行的、科學性的職業，在應用自己的專業知識基礎上承擔風險。

        但另一方麵，德國醫生屬於典型公會職業。醫生受國家醫生執業許可的監督，其中包含醫生廣告法。醫生廣告法嚴格規定了醫生在廣告方麵的界限，其基礎是各聯邦州醫生公會的職業規則、醫療手段藥物廣告法和反非正當競爭法。簡單地說，德國的醫療廣告隻能客觀中性地介紹醫療相關信息，嚴禁含有“優、好”之類形容詞，不能誘導患者影響其選擇決定。

        德國前總統特奧多爾?霍伊斯(TheodorHeuss)在談到醫生這一職業時說過：“若青年人選擇此自由職業，他必須意識到自己要一直承擔個體化風險，這是此自由職業賦予的挑戰，也是國家體製的獨立性需求。”由於自由職業的獨立性、自我負責的特征、創造性的個人工作、須對患者和社區負責，霍伊斯稱此自由職業的成員為“公益的先驅”。

        然而，德國這幾十年由於和勢力強大的現代保險法律發生爭論衝突，醫生神聖的自由職業常常受損而被迫屈就。德國醫生的保密義務責任是其職業倫理道德的核心

        2011年第114屆德國醫生年會通過的德國醫生樣板規則規定：醫生必須對患者的隱私信息保密，且延續至患者死亡之後。隱私信息包括惡性腫瘤的診治、手術等創傷性診治措施前的談話簽字等。這是醫患信任關係的根本支柱。此保密原則是德國全部職業法規外的原始義務責任，違反這些規則會受到刑法、民法、等級法律和勞工法的一年徒刑或罰款等懲罰製裁。

        但醫生的保密義務責任並非是絕對的，下列情況允許醫生中斷保密責任並向執法或相關機構報告：為保護高價值的合法權益或公眾利益免受損害;有理由高度懷疑為虐待兒童、家庭暴力;精神病患者存在自/他殺人傾向;發生傳染病疫情，遵從傳染病法規。最近德翼航空墜機事件的副駕駛事後被發現患有自殺傾向的重度憂鬱症。整個事件中，包括精神科在內的5個診所經治醫生及工作人員嚴格遵守了醫生保密責任，此事引發了是否放鬆醫生保密責任的討論。醫生公會和法定醫保醫生聯合會

        在上一期文章中，筆者提到了醫生公會和法定醫保醫生聯合會(詳見2015年3月31日10~11版)，那麼這兩個組織有什麼職能呢?在介紹這兩個組織之前，我們先看看何為公眾利益的法人。德國的醫生在國家權力的幹預下被組織成了公共利益的法人，公眾利益的法人可以理解為在國家預定的法律框架下具有高度的自由決定權，但國家會通過聯邦州社會勞動部或健康部的法律部門進行監督檢查。

        醫生公會按照公眾利益的法人建立，其職能有：製訂規章條例法令(醫生公會章程、職業規則、規範化培訓和進修深造法律);舉辦考試(例如專科醫師考試);監督醫生的職業工作;促進醫生的進修深造;促進質量保證措施;建立道德倫理委員會;作為醫生的職業利益代表;支持公共健康服務和在立法時進行專業谘詢;當醫生之間或與患者間發生爭執糾紛，負責調解;在醫生責任範圍發生醫療錯誤時設立專家鑒定和仲裁機構;組織醫學專業雇員(在診所工作的護士)、醫生助理的培訓;組織醫生公會成員的報名登記、繳納會費;出版官方的機關刊物《德國醫生周刊》;進行醫生統計;負責醫生及其家屬的福利保障機構運作及醫生養老保障;規定醫生收費規則(私人醫療保險)。

        法定醫保醫生聯合會這是世界上獨一無二的，也是按照公眾利益的法人組織的，其職能有：保證廣泛覆蓋門診醫生和牙醫醫療;審核具有法定醫保公司報銷資格的專科醫生並與其簽約;麵對法定醫保公司，代表其成員的權益;監督合約醫生執行合同、完成其職責;製定(合約醫生)急診值班等規則;完成合約醫生的酬金分配。

        在德國，醫生的行為受限於不同的法律法規係統。醫生首先要遵守醫生的職業規則，接著是各聯邦州醫療職業法，還有各州醫生公會規則。合約醫生應遵守社會法律，還有許可規則、聯邦醫保醫生聯合會框架合同、醫生-替補法定醫保公司合同以及法定醫保醫生聯合會規則。

        此外，也有醫生自己組建的自由職業協會，比如聯邦層麵的聯合總會、診所醫生聯合會、醫院醫生以及各職業和專科協會。自由職業協會不必像上述公眾利益的法人那樣受上述國家法律框架限製，而能真正代表醫生的利益，類似於工會性質。德國法定醫保的簡史

        為了理解德國法定醫保係統，有必要簡單回顧其曆史。

        法定醫保的誕生可追朔至100多年前1881年德意誌帝國總理俾斯麥在柏林的帝國議會宣布了皇帝的法令，此法令為保障後來德國雇員階層的社會保險提供了法律依據。1883年開始實施法定醫療保險，參加者占總人口的30%，約1000萬人，主要為工人無產階級。當時的疾病社會保險和緊急情況社會保險為全保險，受惠者可免費獲得基礎醫療。這些法規在當時為有意引入，因為那個時代工人自己交不起投保費。上述可視為德國全民醫療的開端，今日奧巴馬的醫改性質與之類似。

        1906906年建立的哈特曼聯盟醫生工會(Hartmannbund)代表醫生與法定醫保公司談判之後的數十年以法定醫保公司急速擴張和權力劇增為特征。至1931年法定醫保公司的數目達到6985個，而在歐洲其他國家一般隻需要1家這類的國家醫保。醫生被權力越來越大的醫保公司壓製得無法忍耐，單個醫生在與法定醫保公司談合同時常處於劣勢，不得不屈從於有利於醫保公司的全包式“收買模式”，即用簡單便宜的一口價強買醫生高價值的全部醫療工作。1906年醫生們自願在哈特曼聯盟醫生工會組織下聯合起來，哈特曼聯盟醫生工會成為醫保公司的談判對手。

        法定醫保醫生聯合會的誕生時刻上世紀20年代末的世界經濟危機和對一戰戰勝國的賠款使德國經濟雪上加霜。自由職業的醫生經濟狀況越來越糟，由於和醫保公司無合同，很多醫生給患者看病等於白幹，生活所迫，醫生隻能給有錢人看病或改行。這導致了很多人看不起病，社會矛盾劇增。國家為了緩解矛盾，拿出有限的一筆錢補貼，強製包括窮人在內的全民投保，這樣一方麵保證了患者能夠看病，另一方麵醫生至少也有點收入。為了所謂的公平分配醫保公司總額有上限的酬金，需要一個中立的同時代表法定醫保和醫生雙方利益的組織結構，於是就有了法定醫保醫生聯合會。在國家強製醫保的背景下，絕大多數醫生受雇於國家健康服務，向法定醫保公司妥協簽署合同，這樣醫生們至少能在工作後獲得部分酬金。此情況在當時一定程度上被醫生接受。

        上世紀70~90年代，西德經濟奇跡，財政盈餘，醫生的收入較理想，盡管西德還有1815家法定醫保公司，至1979年4月6130萬德國市民參加法定醫保，占總人口的93%。在那個時代，市民、醫生和政治家處於一種相互依賴和期待的矛盾交織狀態，醫保公司和醫生之間也積累了類似問題。90年代起，隨著德國統一後財政困難的加劇，上述妥協的後遺症問題越來越突出，平均診所的按比例儲備金用盡了。

        法定醫保範圍內的醫療在二戰過後幾十年以一種越來越廣泛全麵的覆蓋為特征：約90%的德國市民是法定醫保的成員;法定醫保的償付責任幾乎包括萬象，它由此延伸擴大至本來非醫學的社會政治方麵所需的補償。布呂格曼(Brügemann)博士稱醫療保險不能包羅萬象，例如少女的避孕藥、因社會原因醫生證明合適的人工流產、療養、繼續付工資(德國法定醫保的雇員連續病假六周後工資由醫保而非雇主支付)等。[待續。感謝馬德(FrankH.Mader)教授在百忙中給予文章撰寫大量幫助!本文參考布呂格曼博士(Dr.med.EckhardBrügemann)1993年10月對馬堡醫學生報告的摘錄。