病曆摘要

        主訴及現病史

        患者男性，59歲，因“雙下肢水腫、乏力2個月”就診。

        患者2個月前無明顯誘因出現雙足踝部凹陷性水腫，伴乏力，無盜汗、胸悶、氣促，無尿頻、尿急、尿痛，無顏麵及其他部位水腫，至我中心診治，查血鉀2.8mmol/L，予以補鉀、利尿治療1周後水腫逐漸消退，且複查血鉀4.2mmol/L，遂停用補鉀及利尿藥物。

        1個月前無誘因再次出現同一部位的凹陷性水腫，伴發熱，最高38℃，無寒戰，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉、無尿頻、尿急、尿痛，轉至上海市長寧區天山中醫醫院，血常規示白細胞(WBC)12.3×109/L、中性粒細胞百分比(N)83.5%，電解質為鉀2.3mmol/L、鈉150mmol/L。予以抗感染、補鉀及利尿消腫治療，體溫正常、水腫消退，仍感輕度乏力。為探究其病因轉複旦大學附屬華東醫院腎內科進一步診治。發病以來，患者精神可，胃納可，夜眠佳，二便通暢，近2個月來體重減輕約5kg。

        既往史、個人史及家族史

        患者於2009年6月外院行甲狀腺右葉切除術及甲狀腺左葉結節摘除術，術後口服左甲狀腺素鈉治療，2010年2月起停藥至今，2014年3月複查甲狀腺功能正常。有2型糖尿病史10餘年，目前生物合成人胰島素注射液20U-16U-12U治療，血糖控製可，空腹血糖6~7mmol/L，餐後2小時血糖控製在10~11mmol/L左右。否認高血壓、慢性支氣管炎、冠狀動脈粥樣硬化性心髒病等其他慢性病病史，否認肝炎、結核、傷寒等傳染病史。否認輸血史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史不詳，否認糖皮質激素、洋地黃類等重要藥物應用史。吸煙史20年，已戒5年，否認飲酒史。已婚，育有一子，家人體健，否認家族性遺傳性疾病史。

        查體

        神清，精神可，血壓120/70mmHg，體型中等，麵容及表情正常，自主體位，查體合作，對答切題。臥位無氣急。顏麵無水腫。淺表淋巴結未及腫大。頸軟，頸部一橫向手術疤痕，約5~6cm，氣管居中。胸廓對稱，兩肺呼吸音粗，未及明顯幹濕音。心率75次/分，律齊，各瓣膜區未聞及明顯雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝區叩擊痛(-)，腎區叩擊痛(-)，移動性濁音(-)，腸鳴音正常。雙下肢可及輕度凹陷性水腫。雙側足背動脈搏動稍弱。四肢肌力Ⅴ級，肌張力無亢進，生理反射例如腹部反射、角膜反射等對稱引起，病理征如巴氏征、克氏征等未引出，腦膜刺激征(-)。

        實驗室檢查

        周家橋社區衛生服務周家橋社區衛生服務中心中心血常規示WBC8.9×109/L，N83.4%，血小板計數(PLT)112×109/L。尿常規示蛋白(+)，葡萄糖(+)，微量白蛋白>0.15g/L，紅細胞鏡檢7~10/高倍視野，餘正常。生化檢查示血鉀2.8mmol/L，血氯94mmol/L，血磷0.77mmol/L，血鈉、血鈣正常。腎功能示肌酐71μmol/L，尿素氮6.1mmol/L。泌尿係統B超示膀胱結石，前列腺增生，右腎囊腫，左側腎髒、兩側輸尿管未見明顯異常。

        天山中醫醫院血常規示WBC12.3×109/L，N89.3%，PLT56×109/L。24h尿蛋白1.84g/24h，24h尿鉀22.9mmol，24h尿鈉14mmol。血糖25.3mmol/L，肌酐151μmol/L，尿素氮17mmol/L，鉀2.3mmol/L，鈉135mmol/L，鈣2.03mmol/L，磷0.96mmol/L，甘油三酯(TG)3.3mmol/L，澱粉酶163U/L，白蛋白24g/L。凝血功能示血漿纖維蛋白原(FIB)7.79g/L，餘正常。心電圖示左室高電壓。胸部X線片示左下肺致密影，左側少量胸腔積液。

        華東醫院血常規示WBC8.7×109/L，N83.3%，PLT48×109/L。體液免疫示補體C30.77g/L，轉移因子(TF)1.09g/L。紅細胞沉降率(ESR)81mm/第1小時。C反應蛋白(CRP)117.1mg/L。腫瘤標誌物示糖類抗原(CA)19963.5U/ml，CA2114ng/ml，前列腺特異性抗原(PSA)4.67ng/ml，餘正常。B超示甲狀腺左葉低回聲結節，右葉切除;頸部未見異常;脂肪肝趨勢，肝內多發囊腫;膽囊壁毛糙、增厚;雙腎結構不清;前列腺增生伴結石;胸腔微量積液，腹腔少量積液，心包腔未見異常;胰腺、脾髒未見異常;腎動脈未見異常。胸部、上腹部CT無特殊異常。

        討論要點

        1.該患者的初步診斷及診斷依據。

        2.若須明確診斷還需要進一步做哪些檢查?

        3.在社區遇到蛋白尿患者，轉診中有什麼困惑、問題以及建議?

        (上海市長寧區周家橋街道社區衛生服務中心提供病例，討論部分根據上海市長寧區北新涇街道社區衛生服務中心、上海市浦東新區濰坊社區衛生服務中心、上海市浦東新區三林社區衛生服務中心、上海市長寧區仙霞社區衛生服務中心醫生及複旦大學附屬中山醫院、上海交通大學醫學院附屬新華醫院、第二軍醫大學附屬長海醫院、同濟大學附屬同濟醫院全科醫師規範化培訓基地學員發言整理;專家點評部分根據上海交通大學附屬第六人民醫院腎內科王鋒副主任醫師發言整理。10~11版由易莉煒整理，上海市浦東新區濰坊社區衛生服務中心杜兆輝杜兆輝、封玉琴審閱)上海全科醫師沙龍特邀編委：上海中山醫院祝珠教授