病例概述

患者男性，80歲，因“摔倒後左髖部疼痛5個月，加重1個月”入院。

患者於2014年12月17日被摩托車蹭倒在地後意識喪失，醒後不能回憶當時情況，無大小便失禁，無抽搐，無口吐白沫，於外院就診，診斷為“左側恥骨上下支骨折”，予以保守治療。治療後患者逐步恢複，可自己行走，但持續有左髖部疼痛。1個月前患者逐漸出現腰部疼痛、雙下肢無力，行走時左側髖部、雙足底、雙膝關節疼痛，需要借助助步器行走，並逐漸出現行走不穩，行走距離縮短。

既往有帕金森病史6年，目前服用多巴絲肼片0.25g，3次/天;鹽酸普拉克索片0.25mg，3次/天。否認高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心髒病(冠心病)病史。

與1個月前相比，由於多處疼痛，患者行走能力急劇下降，由生活基本可以自理變為需要家人或陪護人員一刻不離的照料，生活質量明顯下降。同時，對外界的依賴嚴重影響患者自尊心，入院後較為焦慮，急迫希望可以恢複到外傷前的生活自理狀態。

一般醫學評估

一般醫學評估主要是對日常醫療活動中采集到的信息進行評估，常用的采集信息的手段包括病史采集、體格檢查、輔助檢查等。對於老年患者而言，尤其應注意對其心血管係統、呼吸係統、中樞神經係統、內分泌係統進行信息采集和評估。

前述病例中的患者入院時血壓159/73mmHg，右眼視力下降，肺部未聞及音，心率60~70次/分，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。肝、脾、腎觸診未見異常。夜尿頻，夜休差。實驗室檢查示肝腎功能、血脂水平大致正常，血鈣水平正常，同型半胱氨酸水平偏高。入院時血壓增高，因患者否認高血壓病史，考慮是入院時勞累或情緒緊張、焦慮，引起血壓變化，住院期間監測血壓，明確是否存在高血壓。根據患者年齡及症狀表現，考慮全身疼痛主要由骨質疏鬆所致，完善骨密度測試、腰椎及膝關節CT檢查，明確腰部疼痛主要由於第3、4、5腰椎椎體壓縮性骨折引起，車禍後造成的恥骨上下支骨折愈合尚可，未見錯位，雙膝關節為退行性骨關節病。夜尿頻考慮前列腺增生，完善前列腺超聲確診為前列腺增生。

對於各係統及髒器的評估，老年患者與年輕患者的區別在於須了解生理性老化與病理性改變的區別。例如，老年患者因腦組織萎縮、神經細胞數目減少，腦組織萎縮在CT上表現為腦皮質變薄，腦裂增寬、變深，磁共振成像常可見脫髓鞘和腔隙性梗死。此外，由於40歲以後腎功能進行性下降，老年人腎血流量、腎小球過濾率及腎小管重吸收與分泌功能、尿液濃縮稀釋與酸化功能均呈下降趨勢，但並非所有個體腎功能均隨年齡增長而下降。故當老年患者出現腎功能減退時，應區分生理性下降還是糖尿病、高血壓等慢性病導致的靶器官損害。

前述病例中的患者有帕金森病史，但未見影像學及病曆資料。入院後完善頭顱CT，提示多發腔隙性梗死，腦白質脫髓鞘、腦萎縮。對該患者而言，頭顱CT中脫髓鞘及多發腔隙性梗死可視為正常生理變化，不需要予以幹預。

軀體功能評估

老年綜合生理性評估的另一方麵是軀體功能評估。由於傳統概念認為跌倒、失禁等是伴隨老齡化出現的衰老的表現，一般不作為可能存在的問題彙報給醫生，因此對這類老年問題沒有足夠重視。

有學者將不能進行獨立診斷的疾病通常歸納於為老年綜合征，但這個概念並沒有被很好地定義，隻是對發生在老年人群的一組症狀的粗略描述。不同文獻提及的老年綜合征不盡相同，歸納起來包括跌倒、睡眠障礙、失禁、進食問題、意識模糊、譫妄、抑鬱、癡呆、疼痛、壓瘡、功能衰退、營養不良、虛弱、多重用藥等。臨床中考慮全部納入進行統一評估會增加很多的臨床工作，在具體操作中可根據流行病學特點，優先評估更為常見的問題，例如跌倒、營養障礙、壓瘡、吞咽障礙等。

跌倒各類有關跌倒的評估中一半以上與老年跌倒相關，有針對單獨站立、坐立、平衡、步態、活動功能等的量表，也有關於害怕跌倒的相關心理評估量表以及相關的體能評估量表。國內關於老年人跌倒的評估量表大多根據國外成熟的評估工具修訂製成。評估後進行有針對性的幹預是預防跌倒的主要方法。研究表明，身體鍛煉、醫療幹預、受訓的誌願者服務、專業治療師指導下的家庭設施改進是預防跌倒的有效措施。

由於國內臨床工作相對繁重，針對住院老年患者的跌倒初篩要求簡便有效。筆者使用的跌倒風險評估包含9個項目，每個項目按1~3分計分，總分14分，得分越高表明發生跌倒的風險越高。前述病例中的患者跌倒評分為9分，為跌倒高危，一方麵建議在症狀改善前仍需要家人或護理人員陪同，另一方麵著重解決可能增加跌倒風險的因素，例如住院期間血壓監測表明患者入院後血壓均低於140/90mmHg，多數波動在90~100/60~70mmHg，行臥立位血壓檢查排除體位性低血壓和體位性高血壓。由於視力下降可能增加跌風險，請眼科會診明確視力下降原因，尋找解決方法;在營養科指導下改善患者體能;在神經內科指導下調整帕金森病藥物劑量，減少藥物對活動的影響。

吞咽30ml飲水試驗是目前公認的經典床旁吞咽功能檢查方法，即窪田飲水試驗。此方法的局限性在於隻適用於神誌清楚、可以配合的患者。反複唾液吞咽試驗臨床操作較窪田飲水試驗更為簡單，檢查者將手指放在被檢查者喉結及舌骨處，讓其盡量快速反複吞咽，觀察30秒內患者吞咽的次數和幅度，該方法可作為吞咽障礙的初篩試驗。此外，吞咽障礙7級評價法，1級為唾液誤咽、2級為食物誤咽、3級為水誤咽、4級為機會誤咽、5級為口腔問題、6級為輕度障礙、7級為正常範圍，把吞咽障礙的症狀和相對應的治療措施結合起來，且不需要複雜的檢查手段，具有更好的臨床指導價值。

一般患者入院或轉入24小時內，筆者科室使用窪田飲水試驗評估患者的吞咽功能，當結果異常時，使用誤吸高危因素評估記錄量表(包含年齡、疾病、吞咽功能、意識功能、是否有留置胃管或氣管切開、生活是否能自理以及進食體位等8項風險評估項目)，總分9分，得分越高，誤吸風險越大，須進行進一步評估。

壓瘡最常用的評估量表是Braden量表、Norton量表和Wa⁃terlow量表。美國壓瘡預防指南推薦應用前2種，尤其是Braden量表被認為是理想的壓瘡危險因素評估量表。壓瘡評估的目的是采取有效幹預措施，減少發生。常規對無行動能力、長期臥床、病情危重或活動量少的老年患者進行評估。鑒於排泄與壓瘡密切相關，增加排泄控製評估。

病例討論

總結前述病例中患者的主要症狀，並逐一進行幹預。

首先，影響患者行走能力的主要為腰部壓縮性骨折所致的疼痛、雙膝骨關節退行性變及全身骨質疏鬆，在骨科協助下，藥物上給予了鈣劑、骨化三醇及鮭魚降鈣素，同時給予腰背支具固定，緩解疼痛，避免壓縮性骨折進一步加重。雙膝骨關節病除了應用藥物可能有所幫助外，短期內仍建議患者使用輔助工具行走，逐步進行功能鍛煉。經過適應支具及10天的治療，患者自覺疼痛明顯減輕，心情好轉，行走能力也較由入院時隻能稍做站立及前進2~3步增強為可在病房內完成洗漱、如廁、進食等日常生活行為。

其次，患者由於前列腺增生所致的夜尿頻，嚴重影響老年患者原本脆弱的夜間睡眠質量，考慮目前尚不需要手術，暫時用藥物治療，給予非那雄胺+坦索羅辛聯合治療後，患者夜尿次數由每晚7~8次減少至3~4次。

再次，患者右眼視力下降經眼科會診後診斷為白內障，建議患者待全身症狀好轉後行手術治療。

此外，隨訪中發現該患者雖然進食沒有障礙，但由於咀嚼功能欠佳，進食以稀飯為主，飲食結構單一，營養物質攝入不足，形體消瘦、整體虛弱。因此，請營養科醫生協助製定優質飲食食譜，希望改善患者營養攝入狀況，改善虛弱的體質。