病例概述

患者女性，78歲，因“反複胸悶、氣短，伴心慌15年”入院。患者4年前因“雙下肢深靜脈血栓、肺栓塞”行下腔靜脈濾器置入;“慢性乙型病毒性肝炎”病史;20年前因“膽石症”行膽囊切除術。入院查體示，心率為80次/分，血壓為120/60mmHg，呼吸19次/分。雙肺呼吸音清，雙肺叩診呈清音，未聞及明顯幹濕性音。心尖搏動位於左側第5肋間鎖骨中線外1cm處，心界叩診左下大，心律絕對不齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。脈搏短絀。右下肢輕度水腫。

正在服用華法林1.80mg(1次/天)、美托洛爾12.5mg(1次/天)、螺內酯20mg(1次/天)、呋塞米20mg(1次/天)、單硝酸異山梨酯50mg(1次/天)、複方消化酶1粒(1次/天)。患者反複於各級醫院就診及治療，平素服藥治療規律。入院各項檢查結果無明顯異常，不能全麵解釋患者症狀，麵談中發現患者神誌清楚，能夠合作，但不太願意過多交流;通過簡易精神狀態檢查量表評估(MMSE)，患者MMSE評分為21分，屬於輕度癡呆;老年抑鬱量表(GDS)評估得分為14分，屬於輕度抑鬱。為進一步明確病情，請精神心理科會診，以專業角度對患者進行評估，考慮存在睡眠障礙及輕度抑鬱問題，建議給予的藥物有氯硝西泮1mg(1次/晚)、氟呱噻噸美利曲辛1片(1次/天)、烏靈膠囊3粒(3次/天)。3個月後患者睡眠質量明顯改善，胸悶、氣短症狀好轉，白天精力恢複，抑鬱狀態改善。

通過上述病例可以看出，對於初診的老年患者，在詢問病史的同時應注意對其言語、表情、動作等進行係統觀察，通過積極交談了解其是否存在心理異常的表現，若有異常，須選擇相應的篩查工具，進行初步精神心理評估。老年人最常出現的精神心理障礙主要包括認知功能障礙(癡呆等)、情緒障礙(抑鬱、焦慮等)。

認知功能評估

老年人認知功能絕大程度上受年齡影響，與年齡相關的認知功能下降一般進展緩慢，不影響老年人日常生活能力，但對老年癡呆患者，認知功能下降會使患者逐漸喪失日常生活能力。癡呆作為認知障礙的終末階段，尚無有效的治療措施，早期診斷對延緩疾病進展極其重要。認知功能評估是早期發現和診斷癡呆的重要手段之一，除早期發現癡呆，正規全麵的認知評估也有助於癡呆的診斷和鑒別。可逆性癡呆(抑鬱、躁狂)與不可逆性癡呆(阿爾茨海默病、血管性癡呆、皮層下癡呆)的早期鑒別對於治療和預後有重要的意義。

簡明認知評估量表(MiniCog)是由畫鍾試驗和3個回憶條目組合而成。畫鍾試驗通常是先畫好一個圓盤表示表盤，再讓受試者在表盤上填上所有數字，最後受試者標出一個具體的時點，該試驗可用於鑒別輕度癡呆和正常老年人，但對非常輕的認知功能障礙的診斷敏感性較差。MiniCog用於彌補畫鍾試驗在篩查認知障礙時敏感性和預測穩定性的不足，主要用於區別癡呆和非癡呆人群。研究表明MiniCog診斷癡呆的神經心理學有效性媲美於MMSE，不會受教育和語言的影響，適合用於門診初診使用及對老年人篩查。

MMSE與蒙特利爾認知評估量表(MoCA)是臨床常用認知功能篩查量表，MMSE是目前全球最廣泛使用的簡明認知功能量表，用於對認知領域涵蓋的定向、記憶、語言、計算、視空間、執行功能的檢查，總分30分，操作簡單，通常在10分鍾內可以完成。但受試者文化程度影響結果，且對輕度認知功能障礙者敏感性不足，難以鑒別輕度認知功能障礙與正常老年人。MoCA更加強調執行功能與延遲回憶的評估，目前主要應用於輕度認知功能損害的臨床篩查，並可輔助鑒別不同類型的認知損害。MMSE有較高的特異性，臨床篩查可先應用MMSE進行初篩，對MMSE評分正常的老年人可進一步采用MoCA量表篩查。

情緒和情感評估

老年人情緒變化無常，在感情上容易被人同化，不易控製自己的情感，情緒和情感評估是老年精神心理評估的重要組成部分。有研究顯示，社區老年人群中抑鬱症的患病率約為10%~32%，有軀體疾病的老年人的抑鬱症患病率高達50%。

老年人抑鬱症表現或不典型，可能被認知損害、帕金森病等其他疾病所掩蓋，對老年人抑鬱症的診斷造成一定難度。評定抑鬱障礙的量表很多，主要包括Zung抑鬱自評量表(SDS)、抑鬱狀態問卷(DSI)、漢密爾頓抑鬱量表(HAMD)、GDS和Beck抑鬱量表(BDI)等。其中，HAMD可用來評估老年抑鬱的嚴重程度，也可較敏感地提示抑鬱變化的情況。

GDS可用來進行老年抑鬱的篩查，該量表原來為30題自填量表，患者隻需要回答“是”或“否”，若將閾值定為11分，則該量表的敏感性為84%，特異性達95%;若分界值提高為14分，則敏感性為80%，特異性為100%，故該量表相當可靠。此後又有15題、10題與4題的精簡版。

GDS涵蓋老年人抑鬱的特征，檢查老年抑鬱患者軀體症狀敏感性更高，且易於操作。