甘油三酯是由甘油分子中的三個羥基被脂肪酸酯化而形成。體內的甘油三酯主要由肝髒和脂肪組織合成，功能是為細胞提供能量。血液中的甘油三酯大部分由消化道吸收，稱外源性甘油三酯，小部分來自體內遊離脂肪酸的水解，稱內源性甘油三酯。2002年中國居民營養與健康狀況調查顯示，我國≥18歲人群高甘油三酯血症的患病率為11.9%;北京地區1992-2002年間35~44歲青年人的10年間甘油三酯水平平均升高50.3%，高甘油三酯血症患病率由1992年13.3%升至2002年30.2%，增幅為127.1%。這些都提示高甘油三酯血症的流行情況嚴峻。血清甘油三酯是乳糜微粒和極低密度脂蛋白的主要成分，直接參與膽固醇和膽固醇酯的合成，而高甘油三酯有直接致動脈粥樣硬化的作用。因此，在關注他汀降膽固醇治療的同時，也應充分重視對於高甘油三酯血症的幹預。

        病例概述

        病例簡介患者男性，55歲，主因間斷頭暈、頭痛3年，加重1天入院。自3年前開始，患者無明顯誘因出現間斷頭暈，有時伴頭痛。曾在社區醫務室測血壓為160/90mmHg，一直未正規治療。昨天起頭暈、頭痛症狀加重，門診測血壓170/100mmHg，為進一步治療收入院。6年前診斷為2型糖尿病，間斷服用格列本脲治療，血糖控製情況不詳。

        住院診斷為高血壓病2級、2型糖尿病。患者入院後予以降壓藥物、降糖藥物治療，同時完善有關輔助檢查。血脂檢驗結果如下：總膽固醇(TC)6.3mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)3.2mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L，甘油三酯(TG)4.2mmol/L。

        問題  對於該患者，除了按照現行指南原則進行降壓與降糖治療外，是否需要應用降脂藥物?應選用哪類藥物?

        解析  從檢驗數值看，患者各項血脂參數中以TG增高最為明顯。糖尿病患者常伴有TG的明顯增高，因此該患者的血脂檢驗結果符合糖尿病患者血脂異常的特點。然而，在製定降脂治療方案時，不應僅僅根據某項血脂參數高於“正常值”，更要結合患者的整體心血管危險水平確定選用何種降脂藥物。

        血脂異常的藥物幹預靶點

        臨床常規檢驗提供的血脂參數包括TC、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、LDL-C、極低密度脂蛋白膽固醇與TG。流行病學與觀察性研究均提示，LDL-C水平與動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)，包括冠狀動脈粥樣硬化性心髒病(冠心病)、缺血性卒中以及外周動脈疾病的發病風險密切相關。隨著LDL-C水平增高，ASCVD的發病率與致死致殘率也增高。

        近年來，先後結束的大量研究均證實，低密度脂蛋白(LDL)是導致動脈粥樣硬化病變的基本因素。此外，基礎研究亦發現，LDL通過血管內皮進人血管壁內後，在內皮下滯留的LDL被修飾成氧化型LDL，氧化型LDL繼而被巨噬細胞吞噬後形成泡沫細胞。泡沫細胞不斷增多、融合，構成了動脈粥樣硬化斑塊的脂質核心。

        鑒於LDL在ASCVD發生發展的病理生理機製中的核心作用，並且大量隨機臨床研究也證實了降低LDL-C可顯著減少ASCVD事件的風險。因此，在降脂治療中，應將LDL-C作為主要的幹預靶點。這一觀點已得到國內外各類指南性文件的認同與推薦。

        何時需要針對TG升高進行藥物治療

        現有的研究提示，TG水平增高與心血管疾病風險增加之間可能存在著密切的關係。PROCAM研究、AFCAPS/TexCAPS、哥本哈根男性研究均表明，高TG血症與冠心病和腦卒中獨立相關。

        一項對13953例26~45歲青年男性的長期隨訪研究發現，與基線TG水平處於最低五分位數的受試者相比，TG水平在最高五分位數的受試者心血管事件風險增高4倍。

        此外，TG增高與糖尿病患者微血管並發症之間也存在密切關係。TG增高可能是視網膜硬性滲出和黃斑病變、增生性視網膜病變的重要危險因素，並可能促進白蛋白尿及糖尿病腎病的發生和發展。UKPDS研究結果提示，高TG與2型糖尿病患者發生微量白蛋白尿和大量蛋白尿的風險獨立相關。因此，從流行病學角度來看，TG增高對心血管係統具有不利的影響。

        現有研究表明，對糖尿病患者進行強化生活方式幹預可顯著降低TG水平，並使患者遠期心血管疾病風險降低。然而，在目前已經結束的大型隨機臨床試驗中，尚未證實應用包括貝特和煙酸在內的非他汀類藥物降低TG水平可以降低主要心血管終點事件風險。因此，臨床上是否應該將TG作為藥物幹預靶點尚存在爭議。

        但若患者TG水平嚴重增高(≥5.6mmol/L)，為降低急性胰腺炎風險，應及時啟動貝特類或煙酸類藥物治療，盡快將其降至相對安全的水平。對於多數心血管病高危患者，仍應將他汀作為主要用藥、將LDL-C作為主要幹預靶點。

        如何治療前述病例患者的血脂異常

        無論何種類型的血脂異常，均應將生活方式幹預作為基礎治療措施。治療性生活方式改善對於降低TG水平、控製其他危險因素(高血壓、高血糖等)及改善患者心血管預後具有肯定的效果。

        生活方式幹預的主要內容包括控製體重、合理飲食、限製飲酒、適量運動、戒煙等。隻要堅持健康生活方式，就能顯著降低TG水平。若經過充分生活方式治療後TG仍然明顯升高者，應考慮啟動藥物治療。該患者LDL-C明顯超過目標值，且TG明顯升高，單純通過生活方式幹預難以得到滿意控製，加之同時存在糖尿病與高血壓，心血管風險水平顯著增高，在改善生活方式同時，應立即啟動藥物治療。

        病例討論

        根據該患者的實驗室檢查結果，雖然其TG明顯升高，但並未超過5.6mmol/L，因此不應將TG作為主要幹預靶點，降脂治療仍應以LDL-C為主要目標。除血脂異常外，該患者同時患有糖尿病與高血壓病。根據我國新頒布的《2014年中國膽固醇教育計劃血脂異常防治專家建議》的原則，應將患者的LDL-C控製在<1.8mmol/L，他汀類藥物應作為該患者的一線用藥。他汀類藥物不僅具有顯著的降LDL-C作用，對於降低TG也有一定作用。更為重要的是，此類藥物改善患者遠期預後的臨床研究證據最為充分，應積極應用。

        該患者入院時的LDL-C為3.2mmol/L，其目標值為<1.8mmol/L，將LDL-C降低43%即可達標，故可為其選擇中等強度他汀治療，例如阿托伐他汀10~20mg/d、瑞舒伐他汀5~10mg/d、氟伐他汀80mg/d、辛伐他汀20~40mg/d或匹伐他汀2~4mg/d。治療4~8周後複查血脂。若經上述治療後LDL-C仍不達標，可在他汀治療基礎上加用依折麥布，絕大多數患者的LDL-C可以得到控製。若經過強化生活方式治療及他汀類藥物充分治療後TG仍不達標，可考慮在他汀類藥物治療基礎上加用非諾貝特或煙酸緩釋劑。聯合應用他汀與其他降脂藥物時，患者發生不良反應(特別是肝損傷與肌毒性)的風險會有所增加，因此需要加強監測。有學者認為，錯開兩種藥物的服藥時間(例如早晨服用貝特類藥物，晚上服用他汀)有助於降低不良反應風險，這種方法值得借鑒。

        基於上述分析，該患者入院後立即應用阿托伐他汀20mg/d治療，並對其進行生活方式幹預的指導。8周後複查血脂結果示，LDL-C1.6mmol/L、TG2.1mmol/L，初步達到治療目標，囑患者繼續維持原方案堅持治療，3個月後複診。需要指出的是，該患者血脂最終得到有效控製，除了生活方式幹預和他汀的作用之外，有效地控製血糖也起著重要作用。對於伴有TG升高的糖尿病患者，當血糖得到理想控製後，其TG水平往往會隨之降低。