卒中是急性腦循環障礙導致的局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件，具有發病率高、死亡率高和致殘率高的“三高”特點，是引起人類死亡的前三位原因之一。卒中康複治療是降低致殘率的最有效方法，是卒中優化治療和管理中不可缺少的環節，但卒中患者康複管理形式多樣，臨床幹預強度也不盡相同。作為二級康複機構，筆者醫院康複中心通過10餘年的工作，在卒中患者康複管理方麵做了一定的探索，現與讀者分享。

        強調早期介入，減少並發症

        卒中使局部腦組織受到損傷，造成的主要功能障礙包括肢體功能障礙、言語障礙、吞咽障礙、認知障礙、情緒障礙等，這些功能障礙將大幅度降低患者的日常生活活動能力。由於卒中患者主動性活動受限，容易出現肌肉萎縮、骨質疏鬆、下肢深靜脈血栓、肺栓塞、壓瘡等並發症。

        人的大腦有高度的重組能力和可塑性，即大腦可以通過各種形式讓其他部位代替受損傷的腦組織行使其原有功能。基於大腦的這種重組和可塑能力，康複訓練越早、越充分，受損大腦功能恢複越明顯。

        早期的康複訓練可促進神經側支循環或神經軸突突觸聯係的建立，以及對側大腦半球的功能代償及功能的重組。早期康複還可以減少並發症的發生，提高患者戰勝疾病的信心。因此，積極開展急性卒中患者的早期康複訓練，無論是降低患者神經功能缺損程度，提高生活自理能力及運動功能，還是防止合並症的發生，都有重要意義。目前普遍認為，當患者生命體征平穩，神經係統症狀不再進展72h以後開始介入康複治療。

        突出康複流程，重視康複評定

        《中國卒中康複治療指南》提出了綜合醫院神經內科-康複中心(綜合醫院康複醫學科)-社區康複機構的卒中三級康複流程，筆者醫院康複中心作為二級康複機構，在卒中三級康複網絡方麵進行了初步嚐試。

        在醫聯體框架下我們初步完成了部分卒中患者從三級醫院神經內科向二級康複機構的轉診，同時又以社區中心的身份向下設的14個社區衛生服務站完成了出院卒中患者的社區康複指導。筆者醫院康複中心在三級康複流程中起到了承上啟下的作用。

        我們科室也初步形成了完善的接診流程和康複小組(Teamwork)的隊伍建設。康複小組成員應當由有經驗的康複醫師、康複治療師和康複護師組成。小組成員分別對患者做進一步檢查，確定其障礙的性質和程度。卒中患者的綜合評價對於選擇治療方案以及評價療效都是十分必要的，康複評定應該貫穿卒中患者康複治療的整個過程。

        患者病情的基礎評價包括卒中危險因素評價、並發症評價、功能評價和情緒評價等。其中，功能評價尤為重要，包括：①功能障礙評價(運動功能、認知功能、感覺功能和情緒);②個人能力評價(日常生活活動能力);③環境支持度評價(家庭、看護者和社區的支持度)。這些都與患者的康複療效密切相關。

        落實康複小組模式，關注整體康複

        循證醫學認為建立卒中單元是卒中綜合管理最有效的治療模式。卒中單元是指在醫院的一定區域內，針對卒中患者的、具有診療規範和明確治療目標的醫療綜合體，其管理可延伸到卒中恢複期、後遺症期，是卒中患者住院期間的一種病房管理係統，形式包括急性期卒中單元、綜合卒中單元、康複卒中單元等。

        卒中單元的基本工作方式是卒中小組的團隊工作。早期的卒中小組成員包括很多成員，現實的做法是應該有神經科醫生、經過卒中培訓的專業護士、物理治療師、作業治療師、心理師、言語治療師和社會工作者。這些小組成員應該是有機的結合，在統一領導下工作。

        筆者醫院康複中心作為康複卒中單元已成立了由康複醫師、康複護師、物理治療師、作業治療師、言語治療師組成的康複小組。康複評定會每周至少進行1次，必要時可以增加。入院及出院評價應在評定會上討論。會議內容是把患者情況介紹給治療小組，討論病情，對每例患者在醫院期間的治療、康複、護理計劃及目標做出書麵的計劃，並監督患者康複訓練的質量。評定會上的另一個重要內容是對多專業小組成員進行腦血管病知識講座，使成員不斷更新知識，統一卒中的診斷治療方案，內容可為腦血管病治療指南、腦血管病診斷和治療進展、卒中量表的培訓、卒中康複的培訓等。

        卒中的康複目標為恢複功能，參與活動，因此卒中患者的康複不是隻針對某種疾病，而是針對疾病所造成的功能障礙，以改善功能、提高能力為目標。這就要求康複小組具有整體康複的理念，在積極治療原發病，幫助患者肢體功能康複的同時，更加重視人文關懷，及時了解患者的心理活動。在工作實踐中我們發現大約有40%~50%的卒中患者在卒中後有情感障礙，包括焦慮、抑鬱以及雙相情感障礙等。抑鬱狀態是比較常見、持續時間較長的一種，是卒中後發病率很高的並發症之一，其嚴重阻礙了患者的康複，因此在卒中患者康複過程中我們越來越重視整體康複的理念。在康複過程予以心理支持，必要時予以藥物治療，這樣既有利於患者肢體功能的恢複，使患者生活和社交能力盡快得到恢複。

        重視二級預防，平穩回歸社會

        卒中的二級預防是指有過一次急性卒中事件(包括短暫性腦缺血發作、腦梗死等)，防止再次發生卒中所采取的防治措施。國內外大量臨床研究證明，重視二級預防並采取有效措施是減少卒中發病率、死亡率和再發卒中的唯一有效方法。

        卒中的二級預防和公眾健康教育是卒中患者康複流程中的一項重要工作。在卒中患者康複過程中須控製疾病所致的危險因素，包括高血壓、糖尿病、心髒瓣膜病、心律紊亂、血液的高凝狀態、高纖維蛋白原血症、高脂血症、高血小板聚集、高同型半胱氨酸血症等。同時要進行公眾健康教育，督促患者及家屬改變不良的生活習慣;加強服藥的依從性;定期做神經係統檢查及必要的輔助檢查;根據自身情況加強鍛煉等。這是確保患者在回歸社會、家庭後減少疾病複發及提高生活質量的必要措施。

        卒中患者的康複管理流程及三級康複網絡的建設任重而道遠。康複過程應當以功能性的目標為基礎，以康複卒中單元作為管理係統，對卒中不同發病階段的患者給予相應的規範康複治療，同時增加其開放性，接受患者及其家屬、社會、醫院本身的檢驗。

        本期專題組稿專家

        張兆國，主任醫師，從事心內科臨床工作25年，擅長心律失常無創診斷新技術及心髒康複臨床研究。2012年獲得“中國傑出心電工作者獎”。中國心電學會心電圖學組青年委員，中國心律學會心律失常繼續教育委員會委員，北京康複醫學會社區分會理事，《臨床心電學雜誌》、《實用心電學雜誌》、《中國全科醫學雜誌》編委，中國醫師協會“心電學技術規範化培訓項目”特約培訓專家。在國內首次提出“竇性心律震蕩現象及臨床意義”，發表於《中華心律失常雜誌》(2005年)。發表醫學論著20餘篇，參編心電圖類書籍10餘部，主編心電圖工具書2部。