病例

　　C女士，42歲，罹患焦慮性抑鬱。在當前SSRI的治療下，患者抑鬱及焦慮症狀穩步改善，但存在日間疲乏及體重增加;由於總感到疲乏，患者容易衝他人發火，也拖慢了其工作效度。問及睡眠情況時，患者訴自己總在半夜醒來，隨後數小時內無法再入睡;由於疲勞，患者也停止了身體鍛煉。

　　下一步應如何治療?

　　 討論

　　失眠在心境及焦慮障礙患者中相當常見，也常成為治療後的殘留症狀。正如C女士的情況，失眠可顯著影響功能，進而成為當前抗抑鬱焦慮治療中一大未滿足的需求。

　　 失眠與抑鬱焦慮的關係

　　DSM-5中，重性抑鬱障礙(MDD)及廣泛性焦慮障礙(GAD)的診斷標準均包含睡眠紊亂。一項針對抑鬱障礙患者、為期13年的大規模隨訪研究中，睡眠問題是這一群體僅次於心境低落的第二大常見症狀。與此同時，失眠患者報告抑鬱及焦慮的比例也顯著高於非失眠群體。

　　抑鬱和失眠呈雙相關係，焦慮與失眠的關係與之類似。研究顯示，基線時存在失眠的個體罹患抑鬱和焦慮的風險分別為對照的3.5倍和2.3倍。另外，抑鬱也可通過多種機製影響睡眠結構，如：

　　一、抑鬱影響睡眠效能，延長入睡潛伏期，增加夜間覺醒時間(包括覺醒次數及時長)。

　　二、抑鬱可導致慢波睡眠(3期和4期)減少，並影響REM睡眠，包括REM潛伏期縮短、第一個REM期的延長及眼動數量的增加等。

　　上述睡眠異常還可降低患者對心理治療的應答水平，並在抑鬱緩解期間持續存在，升高複發風險。

　　 失眠對個體的影響

　　▲損害社會功能：無論失眠與抑鬱焦慮孰先孰後，失眠均可影響患者的心境及日常活動。一項國際調查顯示，伴有失眠的一般人群中，第二天最常見的症狀包括晨間疲勞、日間疲乏、注意受損及心境不良，且大部分人認為上述表現已對自己構成了困擾。對於抑鬱焦慮患者而言，伴有失眠症狀可進一步升高工作能力下降及功能損害的可能。

　　▲軀體疾病：失眠可升高一係列軀體疾病的發病風險，包括心髒病、呼吸問題、高血壓及慢性疼痛等。睡眠不足或過多均為體重增加的危險因素：一項為期6年的前瞻性研究中，相比於每天睡眠7-8小時者，睡眠時長過短(5-6小時)及過長(9-10小時)者體重增加的風險分別升高35%和25%，代謝綜合征的風險分別升高48-83%及81%。

　　另外，睡眠問題、焦慮和抑鬱均可預測疼痛及疼痛綜合征的發生。失眠越多，罹患慢性廣泛性疼痛的風險越高。一項針對3,171名成人、為期15個月的前瞻性研究中，324人(10%)發生慢性廣泛性疼痛。

　　▲係統功能紊亂：抑鬱及失眠均與炎症及內分泌係統功能紊亂相關。證據顯示，抑鬱症的發病與炎症相關，後者可能源於應激、肥胖及其他因素。相比於非抑鬱個體，早年經曆生活應激的抑鬱症患者對實驗室環境下的社會心理應激源所產生的炎症反應更強。睡眠剝奪同樣對炎症應答具有負麵效應。例如，失眠患者C反應蛋白水平顯著升高，提示全身性炎症水平較高，而睡眠效能較高的患者白介素-6水平較低。換言之，好的睡眠或有助於降低體內炎症水平。

　　抑鬱症與睡眠問題還與一些神經內分泌紊亂相關。一項小規模先導研究顯示，抑鬱症患者褪黑素分泌較健康對照減少;理論上，日落時褪黑素釋放增加，提示大腦為睡眠做好準備，上述紊亂可能與抑鬱患者的睡眠問題相關。此外，抑鬱症患者的褪黑素釋放存在延遲，峰值下降。

　　 抑鬱患者失眠的危害

　　對於抑鬱症患者而言，失眠與諸多負性轉歸相關，包括複發、遷延不愈及轉歸不良。一項為期超過1年的前瞻性研究中，基線及隨訪中存在失眠的抑鬱患者複發風險為基線無失眠者的39.8倍;若隨訪期間解決睡眠問題，這一數字則降至1.6。一項為期2年的研究中，睡眠紊亂可導致60歲及以上個體抑鬱複發的風險升高5倍。自殺風險顯著升高是抑鬱患者失眠的另一大嚴重後果。

　　盡管如此，抑鬱患者伴發失眠的識別及治療仍顯不足。STAR*D一期研究緩解的抑鬱患者中，超過90%存在至少一種殘留症狀，而最常見的殘留症狀正是睡眠紊亂(72%)。中段失眠相當常見，占存在殘留症狀者的55%。另一項研究中，緩解患者平均殘留兩種症狀，最常見的三個症狀分別為認知問題、精力下降及睡眠問題。眾所周知，殘留症狀可升高抑鬱患者的複發風險，這也強調了改善此類症狀的必要性。

　　 抑鬱焦慮伴失眠的治療

　　首先，成功治療失眠有助於改善抑鬱焦慮患者的總體轉歸。例如，一項研究所納入的86名慢性失眠患者中，三分之二共病抑鬱症;研究終點時失眠較前改善的患者中，有70%的個體抑鬱症狀也較前改善，而失眠未改善的患者中無一人抑鬱改善。上述發現提示，失眠應作為治療抑鬱時的一個主要靶症狀，若未給予充分幹預，則可能拖抗抑鬱治療的後腿。

　　合適的藥物不僅可以治療心境症狀，也可改善睡眠。一項針對79名住院抑鬱症患者的研究中，所有使用三環類抗抑鬱藥(TCAs)治療2周的患者失眠症狀均有所改善;治療4周後，抑鬱改善者的失眠也較前改善，但抑鬱未充分緩解的患者仍持續存在睡眠問題。除抗抑鬱藥外，必要的聯合治療也有助於改善抑鬱焦慮患者的失眠。一項納入545名抑鬱症伴失眠症狀的患者中，相比於聯用安慰劑，在氟西汀治療的基礎聯用艾司佐匹克隆者的睡眠改善更顯著，對抗抑鬱治療的應答更快，抗抑鬱療效也更為理想。其他研究也驗證了上述結果：在SSRI基礎上聯用艾司佐匹克隆不僅可以顯著改善失眠，對抑鬱治療也有協助作用。

　　很多主流抗抑鬱藥對REM睡眠具有抑製作用，並不能改善睡眠，而其他一些抗抑鬱藥對睡眠症狀的改善更佳，如曲唑酮、米氮平及TCAs，以及新型抗抑鬱藥，如維拉唑酮和沃替西汀。這些藥物具有一些有利於睡眠的作用機製，如抗H1、5-HT及α1受體等。

　　無論如何，臨床醫師必須評估及監測所有抑鬱焦慮患者的睡眠情況。針對失眠的治療應包括睡眠衛生教育、心理治療(如認知行為治療)、有助於睡眠的抗抑鬱藥或聯用助眠藥物(如唑吡坦及艾司佐匹克隆)。

　　 病例後續

　　鑒於C女士對當前SSRI治療應答尚好，遂聯用助眠藥物，並給予睡眠衛生教育，鼓勵其通過鍛煉減重;2周後複診，監測療效及副作用。

　　 結語

　　失眠是抑鬱焦慮患者的一種常見而令人困擾的症狀，可導致功能損害、升高軀體共病風險及擾亂全身功能。若未識別及治療，失眠可升高心境障礙的複發風險，加重病情，甚至與自殺風險的升高相關;若及時有效幹預，則有助於抑鬱症狀的改善。針對失眠的治療主要包括心理治療、睡眠衛生教育、使用具有助眠效果的抗抑鬱藥及聯用助眠藥。針對慢性失眠的治療，可參考：

　　 基礎：常用助眠藥物一覽

　　 BMJ綜述：慢性失眠的非藥物治療

　　 慢性失眠怎麼治？來自2016ACP指南的建議

　　文獻索引：CutlerAJ.TheRoleofInsomniainDepressionandAnxiety:ItsImpactonFunctioning,Treatment,andOutcomes.JClinPsychiatry.2016Aug;77(8):e1010.