睡眠覺醒時相延遲障礙(delayed sleep wake phase disorder, DSWPD)是睡眠節律障礙的一種,表現為自身生物鍾(生理節律)與社會常規不協調。由於強迫自身進行與生物鍾不同步的睡眠,導致DSWPD患者出現睡眠潛伏期延長、睡眠時間不足、早上難以覺醒及日間嗜睡。若DSWPD患者能夠自行選擇合適的睡眠時間(如晚睡晚起),上述症狀可消失。
DSWPD常見於青少年。據報道,青少年DSWPD患病率數據不盡相同,總體在3.3%-16%。
DSWPD的診斷與評估
DSWPD的症狀表現與其他睡眠障礙(包括失眠、睡眠過度)較為接近。DSWPD僅在出現其他睡眠障礙症狀時方可在多導睡眠監測圖上反映出來。診斷和評估青少年DSWPD的具體方法和內容如下:
青少年DSWPD的評估(DawnDore-Stites,etal.2017)
說明:通常推薦記錄睡眠日誌以提供每晚睡眠精確、詳細的信息,建議連續堅持記錄2周。體動儀是一種較為便攜的設備,戴在非慣用手手腕一段時間以記錄活動信息。體動儀在學術及臨床中均較為普遍,不僅有助於診斷DSWPD,還可用於療效的評估,但可能不易獲得,且需要一定的專業知識分析記錄數據。研究者稱,市麵上的一些商用簡易裝置不可信,不應作為體動儀的替代品。
鑒別診斷:DSWPDvs.失眠
評估睡眠模式包括評估就寢習慣、上床時間、睡眠潛伏期、蘇醒時間、睡眠環境、睡眠衛生,這些信息對診斷及鑒別診斷的意義重大。
青少年DSWPD的症狀表現在上學日與休息日存在差異。上學日可表現為睡眠潛伏期延長、睡眠時長不足、早上難以覺醒、日間嗜睡,而在休息日(能夠自行選擇合適的睡眠時間,如晚睡晚起),上述症狀可消失。相反,失眠是不論何時上床都存在睡眠潛伏期延長;另外,失眠存在睡眠維持障礙,而DSWPD無此障礙。
治療
青少年DSWPD的常用治療管理方案包括固定睡眠時間、褪黑素、光照療法、生物鍾療法(chronotherapy)。研究者將3種常用的治療方法總結如下:
青少年DSWPD治療方案(DawnDore-Stites,etal.2017)
其他方法包括:入睡時使用助眠藥、覺醒時使用興奮劑等,但其臨床依據尚不足,暫不作為推薦方法。
生物鍾療法是較為有效的幹預措施,目的在於重置生物鍾。臨床觀點表示,生物鍾療法的優點在於能快速調整睡眠時間,尤其適用於上學經常遲到、曠到的青少年。
病例
Kate,14歲,因入睡困難在兒童睡眠診所接受治療。以下是詳細病例:
病史
上學日:上床時間為晚上10點,睡眠潛伏期在3-5小時,夜間醒來數次,早上5-6點起床,日間明顯疲勞,尤其是上午的上課時間。
休息日:上床時間為淩晨2點,睡眠潛伏期變短,夜間不醒,早上9點醒來,日間精力充沛。
Kate入睡時的“睡眠抑製行為”包括在床上看手機、電腦等設備。Kate還會花大量的時間躺在床上,以此作為逃避與父母交流的方法。
Kate稱自己將要升入高中,並計劃參加一些體育運動和其他課外活動,她認為現在的睡眠問題可能使她無法參加這些事項。據父母描述,他們早上很難叫醒Kate,這會導致Kate一整天都處在緊張情緒中。另外,父母認為Kate睡下午覺的問題很嚴重,這也加劇了Kate的睡眠問題。
診斷與評估
鑒於Kate在休息日(能夠自行選擇合適睡眠時間)時的睡眠潛伏期縮短,睡眠維持得以改善,初步懷疑DSWPD,但仍需更多依據。建議Kate連續記錄2周的睡眠日誌後複診。
複診時,睡眠日誌支持了DSWPD的診斷。
治療過程
父母表示既往使用過褪黑素無效,不願再次使用,並且不願使用光照治療。考慮到Kate因上學需盡快調整睡眠時間,生物鍾療法是最好的選擇。
▲生物鍾療法的活性治療階段
持續8天,每天推遲3小時的上床時間和覺醒時間,直至達到理想的睡眠時間,即上床時間為晚上10點,覺醒時間為早上6點;一日的睡眠時長定為8小時。Kate生物鍾療法的睡眠時間表製定如下:
Kate生物鍾療法的睡眠時間表(DawnDore-Stites,etal.2017)
生物鍾療法活性治療階段完成後,kate表示自己完全按照時間表執行,但在清醒時仍會感到疲乏。
▲生物鍾療法維持階段
活性治療階段完成後,進入維持階段。此階段的關鍵在於維持理想的睡眠時間以重置生物鍾。囑Kate繼續維持第8天達成的理想睡眠時間,不論在上學日還是休息日。需要避免一些影響維持的特殊情況,如深夜聚會、在朋友家過夜等。此階段需持續2個月。
2個月後,Kate最後一次複診時表示,上床後30min之內就能睡著、睡眠時長為7.5小時、夜間不再醒來、白天不再小睡、周末也能很早醒來。
討論
Kate的疾病較為單純,與睡眠呼吸障礙、嗜睡症、異態睡眠均無關,且無共病精神疾病。因此,雖然Kate自己認為這樣的睡眠情況很影響情緒,但她的病情並不嚴重。
▲共病精神疾病患者的生物鍾療法
對於共病精神疾病的青少年DSWPD患者,由於有些患者不能長時間脫離監視(如存在自殺傾向的抑鬱症患者,以及物質濫用患者),因此在進行生物鍾療法活性治療階段的全程中,需要有父母陪同以隨時保護和監督。另外,缺乏睡眠也可能惡化抑鬱症。總而言之,用生物鍾療法治療這類患者須密切監護。
總結
DSWPD是青少年常見的晝夜節律睡眠障礙。鑒別DSWPD和其他常見的睡眠疾病需全麵、細致的診斷和評估。DSWPD可影響患者情緒,導致慢性睡眠剝奪。目前可用的DSWPD治療普遍容易複發,治療中及治療後須密切關注。
文獻索引:
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