創傷是當前主要的致死原因，全球有>500萬人死於各種原因導致的創傷。創傷失血性休克是導致創傷24 h內死亡的最主要因素。因此，積極控製出血的同時，及時、有效的液體複蘇、維持重要組織灌注是創傷救治的首要任務。容量複蘇主要通過早期靜脈輸注液體實現，但液體過多可導致血液稀釋、加重凝血功能紊亂反而加重出血。

1.創傷出血性休克的病理生理學改變

        創傷導致的出血可迅速引起腎上腺素、去甲腎上腺素等兒茶酚胺類物質的釋放，並可使其濃度快速升高至正常水平的10~40倍，同時誘發代償性腎素血管緊張素係統的激活。這些介質可作用於血管，產生縮血管效應以維持血壓在正常範圍之內。但是由於代償反應的存在，對於無基礎疾病的年輕創傷病人來說，在出現休克症狀和體征之前可能已多達30%有效血容量的喪失。研究顯示，創傷失血性休克時重新回輸原先丟失的血液量，平均動脈壓較正常水平顯著升高，表明交感神經係統(縮血管作用)在出血時發揮一定的作用，同時也表明在出血早期階段血管升壓藥物或無效。

        然而，強烈、持續的血管收縮可引起終末靶器官缺血，同時由於缺血缺氧可繼發代謝性酸中毒，從而下調或滅活血管活性藥物受體的表達。如未及時糾正，細胞膜的完整性將遭到破壞，引起進行性細胞水腫、甚至壞死。血管擴張、低血壓，則預示著進入失代償階段，此時機體對液體複蘇或輸血反應不佳。大出血後的缺血再灌注損傷導致多種擴血管因子(如白三烯、血栓素、前列環素、補體等)的釋放，臨床上可表現為液體複蘇無反應，引起終末靶器官損傷和多器官功能障礙。長時間的休克後會出現嚴重的血管擴張現象，即便血液回輸也無法恢複血壓至正常基線。

2.創傷失血性休克的複蘇目標

        導致創傷出血性休克的病因是活動性出血及細胞外液的丟失。因此，傳統觀點通常會認為大量輸注液體以期恢複人體生理狀態下正常的血壓。當時的觀點認為，若不及時糾正失血性休克、恢複生理血壓，會導致全身有效攜氧能力的下降，組織器官缺血、灌注不足。然而，有關液體複蘇後期的研究發現，過多地補充晶體可引起血壓過高和凝血因子的稀釋，導致凝血功能障礙，增加出血風險。為了優化液體複蘇的目標，外科醫師做了很多不懈努力，提出了“允許性低血壓”的概念。它強調在控製出血的前提下，必須嚴格控製甚至減少液體輸注量，允許末端器官處於非最佳灌注的狀態。“允許性低血壓”概念提出後，得到臨床醫生們的廣泛關注，近期Meta分析結果顯示以允許性低血壓為液體複蘇目標的病人病死率顯著低於傳統的大劑量液體複蘇。

        當前臨床治療指南遵循損傷控製性外科的理念，都傾向於在創傷失血性休克病人當中嚴格控製靜脈輸液量。美國國立衛生研究院(NIH)已將“允許性低血壓”理念編入非戰時院前救治的診療程序，強調對於無顱腦外傷的病人若能觸及橈動脈搏動，即應停止靜脈液體輸注。新版高級創傷生命支持係統的指南裏也強調，在權衡出血和組織有效灌注之間的平衡以後，建議將血壓控製在比正常為低的水平。

3.創傷失血性休克時的凝血功能障礙

        創傷失血性休克後出現代謝性酸中毒、低體溫、凝血功能障礙組成的“死亡三角”中，糾正凝血功能障礙尤為重要。除了關注液體複蘇的目標、液體種類選擇外，如何糾正創傷失血性休克後的凝血功能障礙需要引起足夠的重視。國外最近幾次局部戰爭的戰場救治對傳統的成分輸血概念已形成較大挑戰。美國在伊拉克戰爭的回顧性總結顯示，早期、足量輸注新鮮冰凍血漿能減輕創傷失血性性休克導致的急性凝血功能障礙，認為以1：1的比例輸注新鮮冰凍血漿與紅細胞懸液，較傳統的1：8比例可降低46%的病死率。上述從戰傷救治中總結的經驗，在和平時期危重病人的搶救中同樣取得了良好的效果。結合輸新鮮冰凍血漿的經驗，國外軍事醫學的指南推薦在需要大量輸時應輸全血，認為更有利於糾正凝血功能障礙。然而，仍需要更多的前瞻性臨床隨機對照研究作為確鑿的證據。

        嚴重創傷失血性休克病人中，纖維蛋白原的不足早於其他凝血因子的不足。因此，及早補充冷沉澱亦很重要。歐洲、指南推薦血漿纖維蛋白原<1.0 g/L時，應考慮輸注冷沉澱或纖維蛋白原。隨著對創傷性休克導致的急性凝血功能障礙的研究不斷深入，目前認為，機體纖溶係統亢進也是導致凝血功能障礙的主要原因。2010年CRASH-2研究顯示在創傷後3 h內靜滴氨甲環酸，後8 h內持續靜脈輸注，可顯著降低各種創傷後大出血的病死率。阿富汗戰爭的回顧性分析研究發現戰傷後早期應用TXA，可以使病死率從23.9%降至17.4%。歐洲指南建議將氨甲環酸作為嚴重創傷後糾正出血的一項重要輔助措施。

        綜上所述，目前觀點認為全血，尤其是溫曖的全血明顯優於濃縮的紅細胞懸液，創傷大出血的複蘇應按1：1：1的比例輸注紅細胞、血漿和血小板。

4.創傷失血性休克時血管加壓治療的地位

        過度液體治療可能帶來的副反應已得到足夠的認識，因而外科重症醫師除了改進液體複蘇目標、優化液體種類等前述的努力外，越來越多重視失血性休克早期血管活性藥物的使用。出血性休克早期即開始使用血管活性藥物，或可有效恢複血流動力學參數和重要器官灌注，減少過多液體治療帶來的危害。限製性液體複蘇治療聯合早期血管升壓療法改善顱腦外傷病人的平均動脈壓、提高大腦組織的灌注壓，從而改善預後。筆者在臨床工作當中也發現，對於重症病人而言，即使1次低血壓打擊都將產生不同程度的不良結局，持續低血壓狀態會和膿毒症休克一樣誘發機體的過度炎性反應。最新的拯救膿毒症運動治療指南推薦膿毒症休克時應用血管活性藥物，如去甲腎上腺素等，可引起靜脈收縮，心髒收縮力增強，導致心髒前負荷增加，進而增加心輸出量。創傷出血性休克病人也有類似的病理生理學改變，在送入急救室時都存在不同程度的血管麻痹以及心肌受損，血管活性藥物的使用有一定優勢。血管活性藥物早期使用的另一個優勢在於腹部創傷時血管活性藥物可引起內髒血管的收縮，這將導致門靜脈輸出量降低，減輕內髒血管出血。同時，創傷出血性休克病人常因手術或急診操作須行鎮痛、鎮靜或麻醉。相比同等失血量的清醒病人，無論在休克的何種階段，麻醉藥的應用都將引起血壓的驟降。因此，理論上在容量治療時配合應用血管活性藥物，維持目標血壓在80~90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以達到充足的組織灌注較為合理。該療法可限製液體複蘇引起的水鈉瀦留，也有利於改善繼發性全身炎性反應的病理生理學變化。

        然而，血管升壓藥在出血性休克早期的應用仍存在爭議，多數治療中心傾向於僅在充分液體複蘇後血壓仍難以維持(收縮壓<80 mmHg)的時候，才給予血管活性藥。歐洲最新有關創傷出血的指南推薦，液體療法無反應時早期使用血管活性藥物以維持目標動脈壓。去甲腎上腺素作為擬交感神經類藥物，縮血管效應廣泛，尤適用於出血性休克，被推薦為應用於出血性休克的一線升壓藥。多巴酚丁胺及腎上腺素應用於合並心功能障礙的病人。雖然在多數急診創傷情況下並不能有效評估心功能受損情況，但當出現充分的液體治療及去甲腎上腺素應用後反應不佳，應考慮心功能障礙的可能。出血性休克時，若經過有效的止血、充分的容量複蘇、使用兒茶酚胺類藥物後仍難以維持血壓，可考慮聯用血管加壓素。低劑量的血管加壓素可減少休克時總液體入量，可作為液體療法的有效補充。最近急診醫師學會發布的指南中，推薦在不同類型休克中使用血管升壓藥及正性肌力藥。如有必要，建議出血性休克病人中使用低劑量血管加壓素，但不推薦常規應用。最近歐洲完成了一項關於評估應用血管加壓素作為液體複蘇無反應的院前出血性休克的補救措施的前瞻性研究(NCT00379522)，相應的結果有待發布。可以預見，該研究將為創傷出血性休克血流動力學的管理提供指導和推薦。

        盡管血管活性藥物在出血性休克的複蘇中可使病人受益，但有效的液體複蘇、血製品輸注仍是出血性休克的首選措施。因此，在無充分的容量複蘇下盲目應用血管升壓藥，實際上反而加重病情，增加病死率。筆者曾遇到過2例因創傷失血性休克病人，在當地醫院輸注大劑量腎上腺素，導致肢體壞疽。因此，未經足量液體複蘇，倉促以升高血壓為目的應用血管活性藥物的急診處理措施有待商榷。

5.結語

        液體複蘇及血製品輸注仍是出血性休克起始複蘇治療的最主要措施。血管升壓藥在繼發性血管麻痹以及單獨液體及血液治療無效時發揮一定作用。應用最多的升壓藥是去甲腎上腺素和血管加壓素，但目前尚缺乏足夠的臨床試驗數據證實比較兩種藥物在創傷預後中的差別。多巴酚丁胺和腎上腺素作為正性肌力藥推薦應用於存在心肌功能障礙的病人。由於該部分的研究數據不足，出血性休克病人何時使用血管升壓藥以及它們在未控製出血病人中能否降低病死率仍備受爭議。

        創傷是當前主要的致死原因，全球有>500萬人死於各種原因導致的創傷。創傷失血性休克是導致創傷24 h內死亡的最主要因素。因此，積極控製出血的同時，及時、有效的液體複蘇、維持重要組織灌注是創傷救治的首要任務。容量複蘇主要通過早期靜脈輸注液體實現，但液體過多可導致血液稀釋、加重凝血功能紊亂反而加重出血。

1.創傷出血性休克的病理生理學改變

        創傷導致的出血可迅速引起腎上腺素、去甲腎上腺素等兒茶酚胺類物質的釋放，並可使其濃度快速升高至正常水平的10~40倍，同時誘發代償性腎素血管緊張素係統的激活。這些介質可作用於血管，產生縮血管效應以維持血壓在正常範圍之內。但是由於代償反應的存在，對於無基礎疾病的年輕創傷病人來說，在出現休克症狀和體征之前可能已多達30%有效血容量的喪失。研究顯示，創傷失血性休克時重新回輸原先丟失的血液量，平均動脈壓較正常水平顯著升高，表明交感神經係統(縮血管作用)在出血時發揮一定的作用，同時也表明在出血早期階段血管升壓藥物或無效。

        然而，強烈、持續的血管收縮可引起終末靶器官缺血，同時由於缺血缺氧可繼發代謝性酸中毒，從而下調或滅活血管活性藥物受體的表達。如未及時糾正，細胞膜的完整性將遭到破壞，引起進行性細胞水腫、甚至壞死。血管擴張、低血壓，則預示著進入失代償階段，此時機體對液體複蘇或輸血反應不佳。大出血後的缺血再灌注損傷導致多種擴血管因子(如白三烯、血栓素、前列環素、補體等)的釋放，臨床上可表現為液體複蘇無反應，引起終末靶器官損傷和多器官功能障礙。長時間的休克後會出現嚴重的血管擴張現象，即便血液回輸也無法恢複血壓至正常基線。

2.創傷失血性休克的複蘇目標

        導致創傷出血性休克的病因是活動性出血及細胞外液的丟失。因此，傳統觀點通常會認為大量輸注液體以期恢複人體生理狀態下正常的血壓。當時的觀點認為，若不及時糾正失血性休克、恢複生理血壓，會導致全身有效攜氧能力的下降，組織器官缺血、灌注不足。然而，有關液體複蘇後期的研究發現，過多地補充晶體可引起血壓過高和凝血因子的稀釋，導致凝血功能障礙，增加出血風險。為了優化液體複蘇的目標，外科醫師做了很多不懈努力，提出了“允許性低血壓”的概念。它強調在控製出血的前提下，必須嚴格控製甚至減少液體輸注量，允許末端器官處於非最佳灌注的狀態。“允許性低血壓”概念提出後，得到臨床醫生們的廣泛關注，近期Meta分析結果顯示以允許性低血壓為液體複蘇目標的病人病死率顯著低於傳統的大劑量液體複蘇。

        當前臨床治療指南遵循損傷控製性外科的理念，都傾向於在創傷失血性休克病人當中嚴格控製靜脈輸液量。美國國立衛生研究院(NIH)已將“允許性低血壓”理念編入非戰時院前救治的診療程序，強調對於無顱腦外傷的病人若能觸及橈動脈搏動，即應停止靜脈液體輸注。新版高級創傷生命支持係統的指南裏也強調，在權衡出血和組織有效灌注之間的平衡以後，建議將血壓控製在比正常為低的水平。

3.創傷失血性休克時的凝血功能障礙

        創傷失血性休克後出現代謝性酸中毒、低體溫、凝血功能障礙組成的“死亡三角”中，糾正凝血功能障礙尤為重要。除了關注液體複蘇的目標、液體種類選擇外，如何糾正創傷失血性休克後的凝血功能障礙需要引起足夠的重視。國外最近幾次局部戰爭的戰場救治對傳統的成分輸血概念已形成較大挑戰。美國在伊拉克戰爭的回顧性總結顯示，早期、足量輸注新鮮冰凍血漿能減輕創傷失血性性休克導致的急性凝血功能障礙，認為以1：1的比例輸注新鮮冰凍血漿與紅細胞懸液，較傳統的1：8比例可降低46%的病死率。上述從戰傷救治中總結的經驗，在和平時期危重病人的搶救中同樣取得了良好的效果。結合輸新鮮冰凍血漿的經驗，國外軍事醫學的指南推薦在需要大量輸時應輸全血，認為更有利於糾正凝血功能障礙。然而，仍需要更多的前瞻性臨床隨機對照研究作為確鑿的證據。

        嚴重創傷失血性休克病人中，纖維蛋白原的不足早於其他凝血因子的不足。因此，及早補充冷沉澱亦很重要。歐洲、指南推薦血漿纖維蛋白原<1.0 g/L時，應考慮輸注冷沉澱或纖維蛋白原。隨著對創傷性休克導致的急性凝血功能障礙的研究不斷深入，目前認為，機體纖溶係統亢進也是導致凝血功能障礙的主要原因。2010年CRASH-2研究顯示在創傷後3 h內靜滴氨甲環酸，後8 h內持續靜脈輸注，可顯著降低各種創傷後大出血的病死率。阿富汗戰爭的回顧性分析研究發現戰傷後早期應用TXA，可以使病死率從23.9%降至17.4%。歐洲指南建議將氨甲環酸作為嚴重創傷後糾正出血的一項重要輔助措施。

        綜上所述，目前觀點認為全血，尤其是溫曖的全血明顯優於濃縮的紅細胞懸液，創傷大出血的複蘇應按1：1：1的比例輸注紅細胞、血漿和血小板。

4.創傷失血性休克時血管加壓治療的地位

        過度液體治療可能帶來的副反應已得到足夠的認識，因而外科重症醫師除了改進液體複蘇目標、優化液體種類等前述的努力外，越來越多重視失血性休克早期血管活性藥物的使用。出血性休克早期即開始使用血管活性藥物，或可有效恢複血流動力學參數和重要器官灌注，減少過多液體治療帶來的危害。限製性液體複蘇治療聯合早期血管升壓療法改善顱腦外傷病人的平均動脈壓、提高大腦組織的灌注壓，從而改善預後。筆者在臨床工作當中也發現，對於重症病人而言，即使1次低血壓打擊都將產生不同程度的不良結局，持續低血壓狀態會和膿毒症休克一樣誘發機體的過度炎性反應。最新的拯救膿毒症運動治療指南推薦膿毒症休克時應用血管活性藥物，如去甲腎上腺素等，可引起靜脈收縮，心髒收縮力增強，導致心髒前負荷增加，進而增加心輸出量。創傷出血性休克病人也有類似的病理生理學改變，在送入急救室時都存在不同程度的血管麻痹以及心肌受損，血管活性藥物的使用有一定優勢。血管活性藥物早期使用的另一個優勢在於腹部創傷時血管活性藥物可引起內髒血管的收縮，這將導致門靜脈輸出量降低，減輕內髒血管出血。同時，創傷出血性休克病人常因手術或急診操作須行鎮痛、鎮靜或麻醉。相比同等失血量的清醒病人，無論在休克的何種階段，麻醉藥的應用都將引起血壓的驟降。因此，理論上在容量治療時配合應用血管活性藥物，維持目標血壓在80~90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以達到充足的組織灌注較為合理。該療法可限製液體複蘇引起的水鈉瀦留，也有利於改善繼發性全身炎性反應的病理生理學變化。

        然而，血管升壓藥在出血性休克早期的應用仍存在爭議，多數治療中心傾向於僅在充分液體複蘇後血壓仍難以維持(收縮壓<80 mmHg)的時候，才給予血管活性藥。歐洲最新有關創傷出血的指南推薦，液體療法無反應時早期使用血管活性藥物以維持目標動脈壓。去甲腎上腺素作為擬交感神經類藥物，縮血管效應廣泛，尤適用於出血性休克，被推薦為應用於出血性休克的一線升壓藥。多巴酚丁胺及腎上腺素應用於合並心功能障礙的病人。雖然在多數急診創傷情況下並不能有效評估心功能受損情況，但當出現充分的液體治療及去甲腎上腺素應用後反應不佳，應考慮心功能障礙的可能。出血性休克時，若經過有效的止血、充分的容量複蘇、使用兒茶酚胺類藥物後仍難以維持血壓，可考慮聯用血管加壓素。低劑量的血管加壓素可減少休克時總液體入量，可作為液體療法的有效補充。最近急診醫師學會發布的指南中，推薦在不同類型休克中使用血管升壓藥及正性肌力藥。如有必要，建議出血性休克病人中使用低劑量血管加壓素，但不推薦常規應用。最近歐洲完成了一項關於評估應用血管加壓素作為液體複蘇無反應的院前出血性休克的補救措施的前瞻性研究(NCT00379522)，相應的結果有待發布。可以預見，該研究將為創傷出血性休克血流動力學的管理提供指導和推薦。

        盡管血管活性藥物在出血性休克的複蘇中可使病人受益，但有效的液體複蘇、血製品輸注仍是出血性休克的首選措施。因此，在無充分的容量複蘇下盲目應用血管升壓藥，實際上反而加重病情，增加病死率。筆者曾遇到過2例因創傷失血性休克病人，在當地醫院輸注大劑量腎上腺素，導致肢體壞疽。因此，未經足量液體複蘇，倉促以升高血壓為目的應用血管活性藥物的急診處理措施有待商榷。

5.結語

        液體複蘇及血製品輸注仍是出血性休克起始複蘇治療的最主要措施。血管升壓藥在繼發性血管麻痹以及單獨液體及血液治療無效時發揮一定作用。應用最多的升壓藥是去甲腎上腺素和血管加壓素，但目前尚缺乏足夠的臨床試驗數據證實比較兩種藥物在創傷預後中的差別。多巴酚丁胺和腎上腺素作為正性肌力藥推薦應用於存在心肌功能障礙的病人。由於該部分的研究數據不足，出血性休克病人何時使用血管升壓藥以及它們在未控製出血病人中能否降低病死率仍備受爭議。