過敏性鼻炎是一類常見病，在我國的發病率大概在10%~20%，隨著空氣汙染的加重及生活方式的急劇變化，該病發病率呈逐年升高的趨勢。患者常於接觸冷空氣或吸入刺激性氣味時出現噴嚏、鼻塞、流涕、鼻癢等症狀。若反複發作不能有效控製可能演變為咳嗽變異性哮喘、下呼吸道感染、支氣管哮喘。張紓難主任對過敏性鼻炎及相關過敏性疾病用溫陽通竅同時兼顧髒腑、調理體質的治療法則取得不錯的治療效果。

        病例簡介

        患者女性，33歲，初診時訴，反複鼻塞、流涕9個月餘，每遇冷空氣及刺激性氣味後發作，涕清，伴噴嚏，周身乏力，頭痛不適，平素間伴發皮膚瘙癢、濕疹發作，易反複感冒，冬季手腳發涼，舌淡紅，苔薄白，脈細。

        中醫辨證屬風寒在表、陽虛竅閉、風邪在絡，治以解表散寒、溫陽通竅、祛風止痛。方藥：銀柴胡10g，烏梅10g，防風6g，細辛3g，炙麻黃6g，槁本10g，羌活10g，路路通10g，鵝不食草10g，蒼耳子6g，

        炙甘草10g。其中以《過敏煎》去五味子為底方，麻黃宣暢肺氣、辛溫散寒，細辛助麻黃解表散寒並能通利九竅，槁本、羌活祛風止痛、引經報使，路路通助祛風活絡、通利經脈之功，鵝不食草、蒼耳子通鼻竅，配炙甘草調和諸藥，1劑/天，共7劑。

        二診患者訴周身乏力明顯減輕，上方稍作加減繼續服用。此後若有濁涕，加用魚腥草、蘆根、敗醬草清熱消癰;若濕疹發作，咽癢鼻炎，加

        用紫草、當歸涼血活血，浮萍、地骨皮、青蒿透疹止癢;病情穩定，加鹿角膠烊化衝服溫補腎陽等。

        患者服藥1個月後噴嚏，流涕，鼻塞症狀較前明顯減輕;服藥4個月後除感冒時仍偶有頭痛症狀，其餘時間困擾患者多年的頭痛不適消失;服藥6個月後，訴不再怕冷，手腳溫暖，不再因進入空調冷氣屋而噴嚏流涕不止，服藥期間感冒發生次數減少，精神狀況較前

        明顯好轉。

        病因病機

        過敏性鼻炎屬中醫學“鼻鼽”範疇。陽虛是貫穿鼻鼽發病始末的重要原因之一。

        首先，多表現為寒邪犯肺、陽經不利。肺開竅於鼻，鼻竅與外界相通，是人體衛外的第一道門戶，對四時之氣敏感，最易感受外邪。而風為百病之長，其為陽邪易襲陽位，頭為諸陽之會，若風夾寒邪侵襲，則鼻戶首先受累，表現為流涕、鼻癢、鼻塞、噴嚏等寒阻陽明經脈症狀。故《濟生方?鼻門》曰:“風寒乘之，陽經不利，則為壅塞，或為清涕。”

        其次，表現為衛陽不充，正氣不足。臨床發現異味氣體刺激亦可引發鼻鼽相關症狀。所謂邪氣，不正即為邪，包括範圍甚廣，凡能引起人體疾病的因素，不論外因、內因，皆可稱為邪氣。因衛屬陽，具有循行肌表，防禦外邪，溫養全身，調控腠理的作用，故衛氣充盛，則腠理固密，汗孔開合有度，賊邪無可乘之機，正所謂“正氣存內，邪不可幹，邪氣所湊，其氣必虛”。即說明衛陽、正氣在機體抵抗邪氣賊風中的重要作用。

        第三，常表現為肺氣不宣，肺髒虛寒。患者可有怕冷怕風，四肢發涼，寒熱敏感，甚至咳嗽、喘憋等症狀。

        肺主氣，司呼吸，開竅於鼻，合皮毛而衛外，故肺氣無論是對鼻竅功能還是衛陽功能都具有支持作用，其中肺陽最是關鍵，而肺為華蓋，肺陽亦最易受寒邪損傷。《靈樞?百病始生》篇曰“重寒傷肺”，《難經?四十九難》亦指出“形寒飲冷則傷肺”，鼻鼽反複發病導致肺髒虛寒，肺髒虛寒的存在又使鼻鼽更易發病，以此惡性循環，鼻鼽可進展為常年發作。

        肺主一身之氣，衛陽功能的正常運行有賴於肺髒陽氣的推動、溫煦、促進和宣發功能，正氣的顧護作用亦有賴其支持。因此各種原因引起的機體陽氣不足是臨床引發鼻鼽的最基本原因。辨證論治辨病辨證、協理髒腑中醫重視辨證與辨病。自黃帝內經起就有“瘧”、“痹”、“痿”等關於疾病的準確描述，是對該疾病全過程的特點與規律所作的概括;而如“寒瘧”、“溫瘧”等則是對疾病過程中所處一定階段的病位、病因、病性及病勢等所作的病理性概括。

        對於鼻鼽，其病因病機關鍵在於衛陽不固、肺氣不宣，或內熱外寒、或真陽不充。辨病一般可選用《過敏煎》為基礎方(由防風、銀柴胡、烏梅、甘草等組成)。方中銀柴胡甘涼苦、清熱涼血;防風辛甘微溫、祛風勝濕止癢;烏梅酸平，五味子酸溫，均能斂肺、澀腸、固腎。組方寒熱共濟、有收有散，故對於各種病性不同、體質各異的人均適用。

        在此基礎上結合髒腑辨證。鼻鼽發病除肺髒外，與脾腎密切相關。脾位於中焦屬土，後天之本，運化水穀精微滋養肺髒，協助肺髒輸布灌溉上焦津液，脾氣不足，則津液失於輸布，肺氣不利，母病及子，可致發病。因此對於脾胃虛弱者，常加焦三仙、山藥、白術等助其健運;而伴有濕阻中焦者常加厚樸、茯苓、薏苡仁、蒼術健脾除濕。腎陽為諸陽之本，“五髒之陽氣非此不能發”，腎陽不足，不能溫煦五髒，陽氣失其激發、促進、溫煦作用，使“衛出於下焦”不能，或不足而感於病，故《素問?宣明五氣》雲:“腎為欠為涕”，於組方中用鹿角膠、幹薑炭溫補脾腎，以發全身陽氣，並結合季節氣候特點，酌情調整溫陽藥用量，以免出現溫燥傷津之象。

        溫通並濟、引經報使鼻塞流涕為患者就診時較為痛苦及常見的症狀之一，嚴重者可伴隨頭暈、頭痛、納差、乏力等全身不適。此為陽經不利，氣機壅塞所致，治療時不能僅顧溫陽，不知通竅理氣，在此可同時配合引經藥物使“兵達賊境、藥通病所”。故用細辛散寒通竅入肺經;枳實、枳殼寬胸理氣入脾胃;鵝不食草、蒼耳子通鼻竅;頭痛者，前額陽明加白芷、頭後太陽加羌活、兩側少陽加柴胡、巔頂厥陰加槁本，疏通經絡。

        體質並調、鞏固療效臨床發現過敏性鼻炎患者多伴有蕁麻疹及受風後皮膚瘙癢症狀，後者常常無明確皮損，瘙癢隱隱，部位瞬息多變，而女性患者多具有怕冷、怕風、冬季四肢冰冷表現，部分患者可出現反複感冒，咳嗽，甚至進一步可演變為咳嗽變異性哮喘。故認為鼻鼽發病與患者體質密切相關。

        《靈樞?天年》“以母為基，以父為循”即認識到個體天生稟賦的差異。《靈樞?五變篇》“夫同時得病，或病此，或病彼”為體質對疾病發生、發展及預後產生重要影響的具體描述。正氣不足，陰陽失調是此類疾病發病的根本，而臨床以陽虛不固多見。治療上，循《素問?五常政大論》:“大毒治病，十去其六;常毒治病，十去其七;小毒治病，十去其八;無毒治病，十去其九”

        緩解期仍遵溫陽通竅的基本法則，以量輕之劑微微生火，調整陰陽，注重脾胃調養，對於溫補過程中出現身熱、咽幹、心煩者，可間斷應用紫草、牡丹皮清熱涼血，以循序漸進，最終達到改善體質的目的。