美國肝病研究學會（AASLD）和美國傳染病協會（IDSA）通過嚴格的審查，對現有的最佳證據進行評估，聯合製訂了丙型肝炎指南，旨在為執業醫師提供關於HCV感染成人患者最佳篩查、管理和治療的最新推薦意見。本刊在此整理了該指南的推薦意見要點，完整的指南內容見：www.hcvguidelines.org 。
該指南采用改編自美國心髒病學會和美國心髒協會實踐指南的量表，每條推薦意見按照證據水平由高到低分級為Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ，按照推薦程度由強到弱分級為A、B或C。
一、HCV檢測及其評估
1. 疾病預防控製中心（CDC）和美國預防服務工作組聯合對1945～1965年出生的無症狀者以及其他處於使感染風險增加的暴露環境、行為習慣和身體狀態的人群，推薦進行一次HCV檢測。（Ⅰ-B）
2. 推薦進行HCV檢測的所有人應首先采用美國食品及藥品監督管理局（FDA）批準的一種方法檢測抗-HCV，對陽性結果應該通過HCV RNA核酸檢測進行確認。（Ⅰ-A）
3. 對於注射毒品者以及與男性有不安全性行為的抗-HIV血清學陽性男性，推薦每年進行HCV檢測，對於存在HCV暴露持續風險的其他人，應該提供定期檢測。（Ⅱa-C）
4. HCV感染者應該接受關於其疾病以及如何預防肝髒進一步損傷的教育。（Ⅱa-B）
5. 對於現症（活動性）HCV感染的人群，推薦由準備提供綜合管理的執業醫師進行評估，包括考慮抗病毒治療。（Ⅱa-C）
二、接受HCV治療的人群和時機
6. 除了因非肝髒原因所致預期壽命有限者，推薦對所有慢性HCV感染者進行抗病毒治療。（Ⅰ-A）
7. 如患者接受治療的資源有限，推薦優先給予肝髒相關並發症高風險患者立即治療。
8. 推薦應用無創性檢測或肝活檢對肝纖維化程度進行評估，從而對立即治療的緊迫性進行評估。（Ⅰ-A）
三、HCV感染的初始治療
基因1a型
9. 基因1a型HCV初治患者的初始治療方案：
每日固定劑量的聯合ledipasvir（90 mg）/索非布韋（sofosbuvir）（400 mg），治療12周。（Ⅰ-A）
每日固定劑量的聯合paritaprevir（150 mg）/利托那韋（ritonavir）（100 mg）/ombitasvir（25 mg）加每日兩次的dasabuvir（250 mg）和基於體重的利巴韋林（RBV），治療12周（無肝硬化）或24周（肝硬化）。（Ⅰ-A）
對於應用商業化耐藥性檢測方法，Q80K變異體檢測結果陰性的患者，每日索非布韋（400 mg）加simeprevir（150 mg），聯合應用或不應用基於體重的RBV，治療12周（無肝硬化）或24周（肝硬化）。對於存在Q80K變異體的感染基因1a型HCV的肝硬化患者，推薦應用上述肝硬化治療方案中的一種。（Ⅱa-B）
基因1b型
10.基因1b型HCV初治患者的治療方案：
每日固定劑量的聯合ledipasvir（90 mg）/索非布韋（400 mg），治療12周。（Ⅰ-A）
每日固定劑量的聯合paritaprevir（150 mg）/利托那韋（100 mg）/ombitasvir（25 mg）加每日兩次的dasabuvir（250 mg），治療12周。（Ⅰ-A）
每日索非布韋（400 mg）加simeprevir（150 mg），聯合應用或不應用基於體重的RBV，治療12周（無肝硬化）或24周（肝硬化）。（Ⅱa-B）
基因2型
11.基因2型HCV初治患者的治療方案：
每日索非布韋（400 mg）和基於體重的RBV，治療12周。（Ⅰ-A）
對於肝硬化患者，推薦延長治療至16周。（Ⅱb-C）
基因3型
12.基因3型HCV初治患者的治療方案：
對於符合幹擾素（IFN）應用條件的患者，每日索非布韋（400 mg）和基於體重的RBV加每周一次的聚乙二醇化幹擾素（PEG-IFN），治療12周。（Ⅰ-A）
對於不符合IFN應用條件的患者，每日索非布韋（400 mg）和基於體重的RBV，治療24周。（Ⅰ-B）
基因4型
13.基因4型HCV初治患者的治療方案：
每日固定劑量的聯合ledipasvir（90 mg）/索非布韋（400 mg），治療12周。（Ⅱb-B）
每日固定劑量的聯合paritaprevir（150 mg）/利托那韋（100 mg）/ombitasvir（25 mg）和基於體重的RBV，治療12周。（Ⅰ-B）
每日索非布韋（400 mg）和基於體重的RBV，治療24周。（Ⅱa-B）
備選方案
每日索非布韋（400 mg）和基於體重的RBV加每周一次的PEG-IFN，治療12周。（Ⅱ-B）
每日索非布韋（400 mg）加simeprevir（150 mg），聯合應用或不應用基於體重的RBV，治療12周。（Ⅱb-B）
基因5型或6型
14.基因5或6型HCV初治患者的治療方案：
每日固定劑量的聯合ledipasvir（90 mg）/索非布韋（400 mg），治療12周。（Ⅱa-B）
備選方案
對於符合IFN應用條件的患者，每日索非布韋（400 mg）和基於體重的RBV加每周一次的PEG-IFN，治療12周。（Ⅱa-B）
四、經治失敗患者的再治療
基因1型
15. 對PEG-IFNRBV治療失敗的基因1型HCV感染者再治療的選擇：
無肝硬化的基因1a型HCV感染
每日固定劑量的聯合ledipasvir（90 mg）/索非布韋（400 mg），治療12周。（Ⅰ-A）
每日固定劑量的聯合paritaprevir（150 mg）/利托那韋（100 mg）/ombitasvir（25 mg）加每日兩次的dasabuvir（250 mg）和基於體重的RBV，治療12周。（Ⅰ-A）
每日索非布韋（400 mg）加simeprevir（150 mg），治療12周。（Ⅱa-B）
無肝硬化的基因1b型HCV感染
每日固定劑量的聯合ledipasvir（90 mg）/索非布韋（400 mg），治療12周。（Ⅰ-A）
每日固定劑量的聯合paritaprevir（150 mg）/利托那韋（100 mg）/ombitasvir（25 mg）加每日兩次的dasabuvir（250 mg），治療12周。（Ⅰ-A）
每日索非布韋（400 mg）加simeprevir（150 mg），治療12周。（Ⅱa-B）
代償期肝硬化基因1a或1b型HCV感染
每日固定劑量的聯合ledipasvir（90 mg）/索非布韋（400 mg），治療24周。（Ⅰ-A）
每日固定劑量的聯合ledipasvir（90 mg）/索非布韋（400 mg）加基於體重的RBV，治療12周。（Ⅰ-B）
每日固定劑量的聯合paritaprevir（150 mg）/利托那韋（100 mg）/ombitasvir（25 mg）加每日兩次的dasabuvir（250 mg）和基於體重的RBV，治療24周（基因1a型HCV）或PrOD（paritaprevir/利托那韋/ombitasvir加dasabuvir），不應用RBV，治療12周（基因1b型HCV）。（Ⅰ-A）
對於應用商業化耐藥性檢測方法，Q80K變異體檢測結果陰性的患者以及基因1b型HCV感染患者，每日索非布韋（400 mg）加simeprevir（150 mg），聯合應用或不應用基於體重的RBV，治療24周。對於存在Q80K變異體的感染基因1a型HCV的肝硬化患者，推薦應用上述肝硬化其他治療方案中的一種。（Ⅱa-B）
16. 基於IFN和包含蛋白酶抑製劑方案治療失敗的基因1型HCV感染者的再治療選擇：
無肝硬化的患者
每日固定劑量的聯合ledipasvir（90 mg）/索非布韋（400 mg），治療12周。（Ⅰ-A）
肝硬化患者（任何亞型）
每日固定劑量的聯合ledipasvir（90 mg）/索非布韋（400 mg），治療24周。（Ⅰ-A）
每日固定劑量的聯合ledipasvir（90 mg）/索非布韋（400 mg）加基於體重的RBV，治療12周。（Ⅱa-B）
17. 包含索非布韋方案治療失敗的基因1型HCV感染者的再治療選擇：
基於有限的有效治療可用數據，無HCV治療迫切需要的患者，推薦應該推遲抗病毒治療，直至有額外的數據可用，或者考慮參加一項臨床試驗。（Ⅱb-C）
有治療迫切需要的肝硬化患者，應該接受每日固定劑量的聯合ledipasvir（90 mg）/索非布韋（400 mg）和基於體重的RBV，治療24周。（Ⅱa-C）
有治療迫切需要的無肝硬化患者，應接受每日固定劑量的聯合ledipasvir（90 mg）/索非布韋（400 mg）和基於體重的RBV，治療12周。（Ⅱa-C）
18. 包含NS5A抑製劑方案發生失敗的基因1型HCV感染者的再治療選擇：
無治療迫切需要的患者，推薦推遲再治療，等待可用的額外數據。（Ⅲ-C）
肝硬化或者有再治療迫切需要的患者，應該采用商業化耐藥性檢測方法，檢測可使對NS3蛋白酶抑製劑敏感性下降（例如，Q80K）或者對NS5A抑製劑敏感性下降的耐藥相關變體（RAVs）。（Ⅱb-C）
未檢出NS5A RAVs患者的再治療，推薦應用每日固定劑量的聯合ledipasvir（90 mg）/索非布韋（400 mg）和RBV，治療24周。（Ⅱb-C）
檢出NS5A RAVs，但未檢出NS3 RAVs患者的治療，推薦應用索非布韋（400 mg）和simeprevir（150 mg）及RBV，治療24周。（Ⅱb-C）
NS3和NS5A RAVs均檢出的患者，推薦轉至一項臨床試驗。（Ⅱb-C）
基因2型
19. 之前PEG-IFN和RBV治療失敗的基因2型HCV感染者，應用每日索非布韋（400 mg）加基於體重的RBV，治療12周（無肝硬化的患者）至16周（肝硬化患者）（Ⅰ-A）
備選方案
之前PEG-IFN和RBV治療失敗，符合IFN應用條件患者的再治療，應用每日索非布韋（400 mg）和基於體重的RBV加每周一次的PEG-IFN治療12周，可作為備選方案。
基因3型
20. 對PEG-IFN和RBV治療失敗的基因3型HCV感染者，應接受：
符合IFN應用條件的患者，每日索非布韋（400 mg）和基於體重的RBV加每周一次的PEG-IFN，治療12周。（Ⅰ-A）
不符合IFN應用條件的患者，每日索非布韋（400 mg）和基於體重的RBV，治療24周。（Ⅰ-B）
基因4型
21. 基於IFN方案失敗的基因4型HCV感染者的再治療選擇：
每日固定劑量的聯合應用ledipasvir（90 mg）/索非布韋（400 mg），治療12周（無肝硬化）或24周（肝硬化）。（Ⅱa-B）
每日固定劑量的聯合paritaprevir（150 mg）/利托那韋（100 mg）/ombitasvir（25 mg）和基於體重的RBV，治療12周（無肝硬化）。（Ⅱa-B）
符合IFN應用條件的患者，每日索非布韋（400 mg），治療12周和每日基於體重的RBV加每周一次的PEG-IFN，治療12周。（Ⅱa-B）
每日索非布韋（400 mg）和基於體重的RBV，治療24周。（Ⅱa-B）
基因5型和6型
22. PEG-IFN和RBV治療失敗的基因5型或6型HCV感染者，應該接受：
每日固定劑量的聯合ledipasvir（90 mg）/索非布韋（400 mg），治療12周。（Ⅱa-B）
備選方案
符合IFN應用條件的患者，每日索非布韋（400 mg）和基於體重的RBV加每周一次的PEG-IFN，治療12周。（Ⅱa-B）
五、抗病毒治療前、期間和治療後的患者監測
23.在開始治療前、治療期間和停止治療後，應該對患者進行評估，以確定其肝髒疾病的嚴重度以及HCV治療的效果和安全性。
24. 未獲得持續病毒學應答（SVR）的患者：
每6～12個月，檢測肝功能係列、全血細胞計數和國際標準化比值，對疾病進展進行評估。（Ⅰ-C）
進展期纖維化（即Metavir F3或F4期）患者，每6個月應用超聲檢查對肝細胞肝癌（HCC）進行監測。（Ⅰ-C）
如存在肝硬化，對食管靜脈曲張進行內鏡監測（Ⅰ-A）
進行有效的備選治療時，對再治療進行評估。（Ⅰ-C）
在治療期間或治療後，不推薦對HCV治療藥物RAVs進行常規監測，除治療前考慮應用simeprevir及PEG-IFN和RBV、simeprevir或索非布韋（肝硬化）治療的基因1a型HCV感染者，或者之前應用一種NS5A抑製劑治療，考慮再治療的基因1型HCV感染者。（Ⅲ-C）
25. 獲得SVR的患者：
無進展期纖維化（即Metavir F0-F2期）的患者，無需額外的隨訪推薦。（Ⅰ-B）
進展期纖維化（即Metavir F3或F4期）患者應該接受每年2次的超聲影像學檢查，對HCC進行監測。（Ⅰ-C）
如存在肝硬化，繼續內鏡檢查，篩查靜脈曲張。對發現靜脈曲張的患者，應該進行治療和隨訪。（Ⅰ-C）
獲得SVR後，肝功能指標持續異常的患者，應對可致肝髒疾病的其他原因進行評估。（Ⅰ-C）
在患者存在HCV感染的持續風險或者不明原因的肝功能異常時，才有必要對HCV感染複發或再感染進行評估，推薦定量HCV RNA檢測而不是抗-HCV血清學檢測。（Ⅰ-A）
獲得SVR正接受免疫抑製治療（如全身應用皮質類固醇、抗代謝物、化學療法）的患者中，並不推薦對HCV感染複發進行常規前瞻性監測。（Ⅲ-C）
六、特殊患者人群的治療
（一）HIV/HCV合並感染
26. 在識別和管理與抗逆轉錄病毒藥物的相互作用後，HIV/HCV合並感染者應與無HIV感染者一樣，接受治療和再治療。（Ⅰ-B）
27. 不推薦為治療HCV感染而中斷抗逆轉錄病毒治療。（Ⅲ-A）
28. 開始治療前，應該對抗逆轉錄病毒和抗HCV感染藥物的相互作用進行評估。需轉換藥物時，應和HIV執業醫師溝通。對下列未解決的針對HIV的抗逆轉錄病毒治療和針對HCV 的DAA聯合治療，推薦專家谘詢。（Ⅰ-A）
29. 下列是合並感染者中需考慮的與特定藥物聯合治療有關的推薦意見：
Ledipasvir
Ledipasvir可提升替諾福韋水平，應該避免應用於CrCl率<60 mL/min的患者，當替諾福韋與利托那韋增效的HIV蛋白酶抑製劑聯合應用時，預期作用會增強，應該避免聯合應用ledipasvir（等待進一步數據），除非抗逆轉錄病毒方案不能改變並且治療迫切性很高。（Ⅱa-C）
索非布韋和Ledipasvir/索非布韋
固定劑量的聯合ledipasvir（90 mg）/索非布韋（400 mg）（以下為ledipasvir/索非布韋）不應該與cobicistat和埃替格韋（elvitegravir）一起應用，等待進一步數據。（Ⅲ-C）
索非布韋或ledipasvir/索非布韋不應與替拉那韋（tipranavir）一起應用。（Ⅲ-B）
PrOD
PrOD應該與無實質性相互作用的抗逆轉錄病毒藥物聯合應用：雷特格韋（raltegravir）（以及可能dolutegravir）、恩夫韋地（enfuvirtide）、替諾福韋、恩曲他濱（emtricitabine）、拉米夫定和阿紮那韋（atazanavir）。當與PrOD聯合應用時，用於增效HIV蛋白酶抑製劑的利托那韋劑量可能需調整（或保留），當抗HCV治療完成時，可恢複劑量。固定劑量的抗HCV聯合應用，同時應用HIV蛋白酶抑製劑。（Ⅱa-C）
PrOD不應與依法韋侖（efavirenz）、利匹韋林（rilpivirine）、地瑞那韋（darunavir）或利托那韋增效的lopinavir聯合應用。（Ⅲ-B）
PrOD不應用於未應用抗逆轉錄病毒治療的HIV/HCV合並感染者。（Ⅲ-B）
Simeprevir
Simeprevir不應與依法韋侖、依曲韋林（etravirine）、奈韋拉平（nevirapine）、cobicistat或任何HIV蛋白酶抑製劑聯合應用。（Ⅲ-B）
Simeprevir隻能與無臨床顯著相互作用的抗逆轉錄病毒藥物聯合應用：雷特格韋（以及可能dolutegravir）、利匹韋林、馬拉韋羅（maraviroc）、恩夫韋地、替諾福韋、恩曲他濱、拉米夫定和阿巴卡韋（abacavir）。（Ⅱa-B）
RBV
RBV不應與地達諾新（didanosine）、司他夫定（stavudine）或齊多夫定聯合應用。（Ⅲ-B）
（二）失代償期肝硬化
30. 發生失代償期肝硬化的HCV感染者[中度或重度肝損害；Child-Turcotte-Pugh（CTP）B或C級]應該轉至對進展期肝病的管理和HCV治療經驗豐富的執業醫師（最好是在一家肝移植中心）。（Ⅰ-C）
基因1型和4型
31. 對於基因1型或4型HCV失代償期肝硬化（中度或重度肝損害，CTP B或C級），可能並非肝移植候選者，包括HCC患者的推薦治療：
每日固定劑量的聯合ledipasvir（90 mg）/索非布韋（400 mg）和RBV（初始劑量為600 mg，依照耐受性增加），治療12周。（Ⅱb-C）
貧血或不能耐受RBV患者，每日固定劑量的聯合ledipasvir（90 mg）/索非布韋（400 mg），治療24周。（Ⅱb-C）
備選方案
對基於索非布韋治療失敗的患者，每日固定劑量的聯合ledipasvir（90 mg）/索非布韋（400 mg）和RBV（初始劑量為600 mg，依照耐受性增加），治療24周。（Ⅱb-C）
基因2型和3型
32. 基因2型或3型HCV失代償期肝硬化（中度或重度肝損害，CTP B或C級），可能並非肝移植候選者，包括HCC患者的推薦治療：
每日索非布韋（400 mg）和基於體重的RBV（要考慮到患者的肌酐清除率和血紅蛋白水平），治療至48周。（Ⅱb-B）
（三）肝移植後複發的HCV感染者
基因1型和4型
33. 對異體移植的基因1型或4型HCV感染初治或經治患者，包括代償期肝硬化患者的推薦方案：
異體移植的基因1型或4型HCV感染者，每日固定劑量的聯合ledipasvir（90 mg）/索非布韋（400 mg）及基於體重的RBV，治療12周。（Ⅰ-B）
不能耐受RBV或不符合RBV應用條件的患者，推薦每日固定劑量的聯合ledipasvir（90 mg）/索非布韋（400 mg），治療24周。（Ⅰ-B）
備選方案[用於之前未應用包含特拉潑維（Telaprevir）或博賽潑維（Boceprevir）方案治療的患者]
異體移植的基因1型HCV感染者，包括代償期肝硬化患者，每日索非布韋（400 mg）加simeprevir（150 mg），聯合應用或不應用基於體重的RBV，治療12周。（Ⅰ-B）
異體移植的基因1型HCV感染者，包括早期（Metavir纖維化F0-F2期）複發，每日固定劑量的聯合paritaprevir（150 mg）/利托那韋（100 mg）/ombitasvir（25 mg）加每日兩次的dasabuvir（250 mg）和基於體重的RBV，治療24周。（Ⅰ-B）
非基因1型
34. 異體移植的基因2型HCV感染初治或經治患者，包括代償期肝硬化患者，應接受每日索非布韋（400 mg）和基於體重的RBV，治療24周。（Ⅱb-C）
35. 異體移植的基因3型HCV感染初治或經治患者，應該接受下列：
代償期肝硬化
每日索非布韋（400 mg）和基於體重的RBV，治療24周。（Ⅰ-B）
失代償期肝硬化（CTP B或C級）
每日索非布韋（400 mg）和較低初始劑量的RBV（(600 mg，依照耐受性增加)，治療24周。（Ⅰ-B）
（四）腎損害患者
36. 輕至中度腎損害的患者[肌酐清除（CrCl）率>30-80 mL/min]，應用索非布韋、simeprevir、固定劑量的聯合ledipasvir（90 mg）/索非布韋（400 mg）或固定劑量的聯合paritaprevir（150 mg）/利托那韋（100 mg）/ombitasvir（25 mg）加每日兩次的dasabuvir（250 mg）治療或再治療適宜基因型患者的HCV感染時，不需要調整劑量。（Ⅰ-A）
37. 無肝硬化、CrCl率<30 mL/min的基因1型HCV初治患者的治療，推薦應用每日固定劑量的聯合paritaprevir（150 mg）/利托那韋（100 mg）/ombitasvir（25 mg）加每日兩次的dasabuvir（250 mg），應用（1a）或不應用（1b）每日一次的RBV（200 mg）治療。僅基線血紅蛋白水平>10 g/dL時，才給予RBV。中度腎損害 [估算的腎小球濾過率（eGFR）為30～50 mL/min]的患者，RBV初始劑量應該為每日200 mg，或者隔天應用400 mg。對於重度腎損害或者接受血液透析（eGFR <30 mL/min）的患者，RBV初始劑量應該為每日200 mg。（Ⅱ-B）
七、急性HCV感染
38. 急性丙型肝炎的診斷和初始管理，推薦意見：
因暴露、臨床表現或轉氨酶水平升高，懷疑急性HCV感染時，推薦行抗-HCV和HCV RNA檢測。（Ⅰ-C）
急性HCV感染時，推薦定期實驗室監測（每4～8周，監測6-12個月），直至ALT水平恢複正常以及HCV RNA轉為反複檢測不出，表明自發性消退。（Ⅰ-B）
如已決定在急性感染期間開始治療，推薦監測HCV RNA至少12-16周，以檢出開始治療前的自發性清除。（Ⅱa-C）
如執業醫師和患者已決定延遲開始治療，推薦對自發性清除進行監測，至少6個月。（Ⅱa-C）
推薦為急性HCV感染者提供谘詢服務，避免包括肝毒性藥物（如對乙酰氨基酚）和飲酒的肝毒性損傷，以及減少HCV傳播至他人的風險。（Ⅰ-C）
與注射吸毒有關的急性HCV感染者，推薦轉介至成癮醫學專科科室。（Ⅰ-B)
39. 急性丙型肝炎的個體治療應與慢性HCV感染者的推薦意見一致（參見何時以及哪些患者開始抗HCV治療）。（Ⅱa-C）
備選方案
PEG-IFN聯合應用或不應用RBV治療16周（用於發生快速病毒學應答的基因2型或3型HCV感染者）至24周（用於基因1型HCV感染者）。（Ⅱ-A）
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