2015年，美國肝病研究學會(AASLD)、亞太肝病研究學會(APASL)、中華醫學會肝病學分會及感染病學分會相繼更新了慢性乙型肝炎(CHB)診療指南，世界衛生組織(WHO)也在2015年3月發布了首部《慢性乙型肝炎感染患者的預防、護理和治療指南》。這些指南的共同的理念是選擇合適的治療對象，進行規範的抗病毒治療、係統的隨訪觀察，以減少慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染所導致的疾病負擔。本文將對以上指南推薦意見要點進行比較，供讀者在臨床實踐中參考。

異同點1：指南的主要受眾與目標

美國肝病研究學會(AASLD)、亞太肝病研究學會(APASL)和中華醫學會肝病學分會及感染病學分會均是由專業肝病及相關領域專家學者組成的學術組織，其重要目標是傳播肝髒病學研究與臨床實踐的最新進展。因此，這些學術組織所製訂的指南主要針對其所在國家或地區臨床醫生，主要著眼於規範和提高肝髒疾病的臨床診療水平。

而WHO作為聯合國所屬的國際政府間組織，主要關注全球公共衛生問題，並以促進全世界人民的健康水平為主要目標。

WHO指南的主要對象是國家衛生項目管理者，為各國尤其是中低收入國家製定乙肝預防、關護和治療政策提供依據和參考，更強調根據當地經濟發展水平以公共衛生策略積極動員、公平分配和合理利用醫療衛生資源。

異同點2：指南所采用的術語名詞

1.WHO指南將所有乙肝表麵抗原(HBsAg)陽性超過6個月以上者均稱為CHB，而中國指南和APASL將其稱之為慢性HBV感染。AASLD指南中對於CHB和慢性HBV感染沒有明確區分。

2.APASL和中國指南隻將有HBV活動性複製、且伴有肝髒活動性炎症[表現為不同程度丙氨酸氨基轉移酶(ALT)或天冬氨酸氨基轉移酶(AST)升高]的慢性HBV感染者稱之為CHB。

3.對於HBsAg(+)、乙肝e抗原(HBeAg)(-)、抗-HBe陽性，HBVDNA低於檢出下限，ALT持續正常並且無肝病證據的HBV感染者，中國指南仍稱為“非活動性HBsAg攜帶者”，而AASLD指南稱之為“CHB非活動期”，APASL指南則稱之為“慢性HBV感染低複製期”，以避免帶來錯誤的安全感。

4.APASL指南新采納“偶然檢出的HBsAg陽性者(IDAHS)”來診斷常規血液篩查發現的HBsAg陽性的無症狀患者，這部分患者可以有不同的HBVDNA水平以及不同的肝病分期，需要進一步檢查以明確。

5.中國指南提出“臨床治愈”概念：即經治療後達到持續病毒學應答、且HBsAg陰轉或伴有抗-HBs陽轉、ALT正常、肝組織病變輕微或無病變。而AASLD指南則提出“免疫學治愈”，定義為HBsAg消失，HBVDNA持續檢測不出;以及“病毒學治愈”，定義為包括共價閉合環狀DNA(cccDNA)形式的病毒完全清除，但目前還難以達到。

異同點3： 抗病毒治療適應證

各指南均推薦根據病毒學、生化學及患者自身因素來決定是否開始治療，但各指南具體標準有所差別。

一般適應證AASLD指南、APASL指南及中國指南推薦接受抗病毒治療的患者需滿足：①HBeAg陽性者HBVDNA≥20000IU/ml，HBeAg陰性者HBVDNA≥2000IU/ml;②ALT持續升高≥2×ULN。WHO指南為了簡化治療標準，推薦：30歲以上CHB患者，隻要HBVDNA≥20000IU/ml且ALT持續異常，即可進行抗病毒治療;在無法檢測HBVDNA的情況下，隻要有ALT水平持續異常(應排除引起ALT水平持續性升高的其他常見原因，如糖耐量異常、血脂異常和脂肪肝)，也可考慮治療。

值得注意的是，AASLD指南將ALT上限標準降低為男性30IU/L、女性19IU/L，APASL指南及中國指南仍采用40IU/L，而WHO指南未對此做強製要求，可參考當地實驗室的正常範圍。

肝硬化患者APASL指南推薦，代償期肝硬化患者HBVDNA>2000IU/ml，失代償期肝硬化患者HBVDNA可檢測到，即可開始抗病毒治療。

中國指南推薦對於代償或失代償期肝硬化，隻要可檢測到HBVDNA，即可啟動抗病毒治療。AASLD指南推薦代償期肝硬化隻要可檢測到HBVDNA、失代償期隻要HBsAg陽性即可開始治療。WHO指南推薦隻要診斷肝硬化，即可以開始治療。

著重關注年齡段的患者對於達不到一般治療標準但年齡較大的患者，亦應積極進行評估包括肝活檢組織學檢查以決定是否開始治療。AASLD指南推薦為>40歲，APASL指南推薦為>35歲，中國指南及WHO指南推薦為>30歲。

異同點4：慢乙肝治療藥物推薦

AASLD、APASL、中國指南推薦幹擾素及核苷(酸)類藥物(NA)均可用於抗病毒治療。因恩替卡韋及替諾福韋為強效、高耐藥屏障，故推薦作為首選口服類藥物。WHO指南僅推薦恩替卡韋及替諾福韋，因為拉米夫定、替比夫定、阿德福韋低耐藥屏障、易導致耐藥，而幹擾素價格昂貴、使用不便、副作用多、需密切監測，故不推薦常規應用。

值得注意的是，所有指南均未明確推薦幹擾素類與核苷(酸)類藥物聯合治療。

異同點5：慢性乙肝治療終點

亞太肝病研究學會(APASL)、中國指南提出了相似的理想終點、滿意終點和基本終點。

世界衛生組織(WHO)指南雖未對治療終點進行明確的規定，但也有類似的表述。

對於治療前肝硬化患者，各指南均不建議停藥。對於乙肝e抗原(HBeAg)陽性慢性乙肝(CHB)患者，各指南建議在HBeAg血清學轉換後鞏固治療1~3年，可以考慮停藥。

對於HBeAg陰性CHB患者，各指南的推薦意見差異較大，中國指南建議實現HBsAg消失以後再鞏固治療1.5年，APASL指南建議至少鞏固1年，或者治療至實現抗-HBs血清學轉換。

異同點6：妊娠期婦女預防母嬰傳播的推薦意見

中國指南首次明確指出，對於妊娠中後期且HBVDNA>2×106IU/ml的婦女，在充分溝通知情同意基礎上，可於妊娠第24~28周開始予替諾福韋酯(TDF)、替比夫定(LdT)或拉米夫定(LAM)，以進一步降低HBV母嬰傳播的發生率;建議於產後1~3個月停藥，停藥後開始母乳喂養。

AASLD、APASL指南亦建議對於這部分人群抗病毒治療，但開始時間和停藥時間從妊娠第28周至32周不等;APASL指南則建議產後開始喂奶時即可停藥，AASLD指南建議為產後或產後3個月內停藥，且未停藥時亦可母乳喂養。

WHO指南認為在妊娠晚期使用抗病毒藥物進行預防性治療的療效尚不清楚，故未推薦常規應用抗病毒藥物預防母嬰傳播。

異同點7：兒童患者治療推薦意見

對於兒童慢性乙型肝炎患，AASLD、APASL、中國指南均推薦>1歲選用幹擾素(IFN)。中國指南參照WHO指南，僅推薦>2歲選用恩替卡韋(ETV)，>12歲患兒用ETV或TDF。

而AASLD指南推薦≥2歲選用LAM或ETV，≥12歲選用阿德福韋酯(ADV)或TDF;APASL指南推薦≥3歲選用LAM，≥12歲選用ADV和TDF，≥16歲選用ETV。