肝病

【EASL 2016】肝硬化門靜脈血栓的發病率和預測因素:眾說紛紜中逐漸返璞歸真

作者:第四軍醫大學西京消化病醫院 陳輝 韓國宏 發自西班牙巴塞羅那 來源:中國醫學論壇報 日期:2016-04-22
導讀

從年會發布的兩個大樣本前瞻性研究我們可以得出,肝硬化門靜脈血栓(PVT)仍有很多尚未解決的問題,今後應加強國際合作,更加關注PVT血栓診斷和分類標準的統一、減少研究間的差異,為進一步研究提供基礎。

從年會發布的兩個大樣本前瞻性研究我們可以得出,肝硬化門靜脈血栓(PVT)仍有很多尚未解決的問題,今後應加強國際合作,更加關注PVT血栓診斷和分類標準的統一、減少研究間的差異,為進一步研究提供基礎。

  門靜脈血栓(Portal Vein Thrombosis,PVT)是肝硬化患者的常見並發症,也是近年的研究熱點之一。既往研究對肝硬化PVT的患病率,發病率和預測因素等多有報道,但這些研究多為回顧性研究且不同研究間結果差異較大。此外,肝功能和門脈高壓惡化和PVT的發生發展之間“雞生蛋還是蛋生雞”的問題一直爭論不休,還有一種觀點認為肝硬化疾病進展和PVT的發生發展是由共同誘因導致的兩種獨立的臨床過程,兩者之間沒有相關性。明確這些信息對於探索肝硬化PVT的預防和治療策略極為重要,但目前這方麵相關的臨床證據也相對較少,亟需設計良好的前瞻性大樣本的研究來闡明。

  本屆歐洲肝病研究學會年會,意大利羅馬La Sapienza大學Laura Napoleone的研究團隊和西班牙巴塞羅那大學Garcia-Pagan JC的研究團隊分別以口頭發言(PS016)或壁報的形式(摘要號THU-045)彙報了各自的研究成果。前者是一項多中心前瞻性注冊研究(Clinicaltrials.gov注冊號:NCT01470547),納入了連續的肝硬化病人並進行了為期兩年的隨訪。後者為一項單中心的前瞻性研究,納入了2010年12月至2013年4月的連續肝硬化病人,隨訪至2015年8月或死亡,肝移植,TIPS或出現癌栓,表1給出了這兩個研究的基線資料。下麵對這兩個個研究的結果進行彙總分析:

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肝硬化PVT的患病率和發病率

  既往的研究表明,不伴有肝細胞癌的肝硬化患者PVT的患病率(基於超聲)大約為10-25%。且與肝功能密切相關,代償期肝硬化患者PVT的患病率大約為1%,而失代償期肝硬化患者高達8-25%。本次會議展出的兩個研究中,Napoleone團隊的研究表明肝硬化PVT的超聲檢出率大約為17%(126/753),而Garcia-Pagan JC研究團隊的PVT的超聲檢出率為5.8%(23/400),其中21個為部分血栓,2個為阻塞性血栓。造成這種差異的原因可能有兩個:首先兩個研究納入患者肝功能嚴重程度不一致,Napoleone的研究中大約一半左右為肝功能B-C級患者,且有20%的患者伴有肝細胞癌,Garcia-Pagan JC的研究中32%為B-C級肝功。其次,PVT的患病率受到篩查手段的影響,屍檢人群中PVT的患病率大約為1%,肝移植時仍有大約50%的PVT是術前影像學檢查未能發現的。超聲在診斷腸係膜上靜脈和脾靜脈血栓時有較大的局限性,而增強CT則可以克服這些缺點。Napoleone團隊的研究僅通過多普勒超聲檢查,未經增強CT確認,而Turon的研究對超聲發現的PVT進一步通過增強CT進行確認,使超聲檢查的假陽性率降低。

  文獻報道的肝硬化PVT的年發病率大約為4.6%-17.9%。近期一個大樣本的前瞻性研究表明,對於Child A和B的肝硬化患者,其1,3,5年PVT的累計發病率分別為4.6%,8.2%和10.7%(Nery F, Hepatology, 2015)。Garcia-Pagan JC的研究對377個基線水平無PVT的單純肝硬化進行隨訪發現肝硬化PVT的1年,2年,3年的累計發病率分別為2%,4.3%和7.6%。進一步進行亞組分析可知,Child-Pugh A級患者1年,2年,和3年的累計發病率分別為0.8%,2%和4.7%。Child-Pugh B/C級患者1年,2年,和3年的累計發病率分別為5.8%,11.7%和18%。此外,巴塞羅那研究中基線23個PVT中21個為部分血栓,隨訪26個PVT中24個為部分血栓,這表明肝硬化PVT絕大多數為部分血栓,僅少數為完全阻塞性血栓,產生這種現象的原因需要進一步的深入的研究來解釋。

肝功能和門脈高壓惡化是肝硬化PVT發生的關鍵因素

  長期以來,肝硬化PVT一直被認識是由多種病因引起的,而門靜脈血流速度降低被認為是肝硬化PVT最重要的危險因素,其他與肝硬化PVT相關的危險因素包括大的門靜脈側枝血管,門靜脈係統創傷史(脾切除,肝切除,外科分流等)以及局部炎症性損傷(如胰腺炎,膽囊炎,闌尾炎等)。既往研究表明遺傳性或獲得性血栓前狀態及凝血失衡在肝硬化PVT發生發展中的作用或許有限。

  Napoleone團隊的研究發現PVT病史(p <0.001),Child-Pugh分級B+C(p <0.001),肝細胞癌(p = 0.01),上消化道出血史(p = 0.030)和高齡(p = 0.012)是PVT發生的獨立危險因素。Garcia-Pagan JC的研究表明基線水平PVT的存在與Child-Pugh評分(OR 1.74; 95% CI = 1.40–2.16)和脾髒內徑(OR 1.505; 95% CI = 1.23–1.82)有關。通過對隨訪PVT的分析可以發現,Child-Pugh評分(OR 1.35; 95% CI = 1.06–1.71),脾髒直徑(OR 1.22; 95% CI = 1.05–1.4)和門靜脈血流速度(OR 0.92; 95% CI = 0.85–0.98)是PVT發生發展的獨立預測因素。值得注意的是,Napoleone的研究團隊並未排除有肝細胞癌或有PVT病史的患者,這些高危因素的納入會高估患病率或發病率。綜合兩個研究的結果,可以看出肝功能損害的嚴重程度(Child-Pugh評分係統)和門脈高壓的嚴重程度(脾髒直徑,門靜脈血流速度和上消化道出血史等)是PVT發生發展的關鍵因素。但這兩個研究均未對肝病進展與PVT的關係及PVT程度對預後的影響進行探索,仍需進一步研究。

  此外,Garcia-Pagan JC團隊的研究對316例患者進行了係統的凝血分析(20例發生PVT),通過多因素分析發現X因子水平和門靜脈血流速度是獨立危險因素,這進一步否認了凝血失衡在肝硬化PVT發生發展中的作用。

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