DAA在真實世界的有效性

本屆年會報告了一項來自以色列的多中心真實世界研究結果。研究者觀察了paritaprevir/ritonavir(PTV/r) 聯合ombitasvir(OMB)和dasabuvir(DSV)在基因1型進展性肝纖維化患者的治療經驗。結果顯示，661例患者中，410例(62%)為肝硬化，平均年齡60 歲，基因1b 型占93%。肝硬化患者中，28%有食管胃底靜脈曲張;10%患者終末期肝病模型(MELD)評分>10。截至大會報告時，487 例患者完成治療。在有效性方麵，320例(96%)患者在治療結束時獲得病毒學應答，在達到治療12周的58 例患者中，55 例(96%)獲得持續病毒學應答(SVR)12。在安全性方麵，28例(4.5%)發生嚴重不良事件，嚴重貧血11例，嚴重感染5例。17例患者停止治療，其中7例因發生腹水或膽紅素增高而停止治療，發生時間為治療啟動第2天至8周。

另一項是來自英國的多中心真實世界研究，研究人員觀察了索非布韋(SOF) 聯合ledipasvir(LDV)或daclatasvir(DCV)在進展性肝硬化患者中的有效性和安全性。497 例患者中主要為基因1型和3型感染者，88%為既往或現在為失代償，平均MELD評分為11。以上方案聯合利巴韋林(RBV)者，SVR 12在基因1型和基因3型分別為90%和69%，高體質指數和治療12 周時HCV RNA陽性為治療失敗的主要相關因素。與未治療者相比，接受治療的患者MELD評分顯著改善，較少發生再次失代償(18%對28%);但是，兩組間在肝癌發生和肝移植方麵無顯著差異。

結合年會發布的其他真實世界研究，提示DAA在真實世界可以獲得和臨床試驗相似的安全性和有效性。

基因3型慢性丙肝的新治療方案

隨著DAA的發展，基因3 型慢性丙肝(CHC)患者成為新的難治人群。此次會議報告了兩項基於ABT-493(蛋白酶抑製劑)聯合ABT-530(NS5a 抑製劑)的泛基因型方案在基因3型的臨床研究結果。

一項是針對基因3型無肝硬化患者的Ⅱ期臨床研究，患者SVR 12 為97%。另一項是針對基因3型肝硬化患者，SVR 12為100%，不良事件發生率在對照組和治療組相似，主要是頭痛。

在SOF 聯合velpatasvir(VEL)治療獲得高SVR之後，這將是一個新的基因3型CHC治療方案。

特殊人群DAA療效研究

腎移植患者 本屆會議上，有學者報告了SOF聯合LDV治療12周或24周，對於基因1 型和基因4 型HCV感染的腎移植患者的安全性和有效性。研究納入患者114例，平均年齡58歲，72%為非-CC IL 28B基因型，91%為基因1型，69%為初治患者，15%為代償性

肝硬化，中位估算腎小球濾過率(eGFR)為56 ml/min(35~135 ml/min)。在能夠

接受4周治療的92例患者中，均獲得SVR 4。嚴重不良事件發生率11%，3例和治療方案有關。常見不良事件為頭痛和乏力。

青少年人群 會議還報告了一項SOF聯合LDV治療青少年基因1型初治患者的安全性和有效性研究。該研究共納入100例患者，在80 例初治患者中，SVR12 為96%(77/80，另外3例失隨訪)，20例經治患者均獲得SVR 12。治療期間，無患者發生3~4級不良事件和嚴重不良事件，無患者因不良事件而停止治療。

總之，年會報告的多項研究均顯示，DAA 在特殊人群中的療效與一般人群相似，提示各種丙型肝炎病毒感染者都可能從DAA中獲益。

HCV耐藥相關變異株

會議報告了歐洲HCV 耐藥相關變異株(RAVs)數據庫中DAA初治和經治患者中RAVs的發生率和特點。研究者共分析了3305 例歐洲HCV 感染者直接測序的數據，38%的初治患者在治療前存在RAVs(即為預存RAVs);telaprevir、boceprevir和聚乙二醇幹擾素(PEG IFN)/RBV 治療的人群中，預存RAVs分別占36%、26%和34%;在SOF/RBV±PEG治療失敗人群中未發現RAVs;在SOF 聯合simeprevir(SMV)、DCV或LDV治療

人群中，觀察到較高的RAVs(分別為64%、84%和60%)，在PTV/r/OMB/DSV 治療失敗人群中，RAVs為100%。

因此，對於預存RAVs 的人群，選擇另外靶點的DAAs 方案仍然是可行的。但是，如果患者對多種DAAs 方案失敗，現在方案的使用可能受限。

會議還報告了SOF聯合VEL，聯合或不聯合利巴韋林24周用於既往含NS5A方案失敗者的再治療的研究。結果顯示，在再治療患者中，59%基線有NS5A RAVs存在，再治療後，95%在4 周時達到HCV RNA低於定量下限。沒有因不良事件出現治療停藥。

另一項關於ABT-493 聯合ABT-530對於基因1 型既往DAA治療失敗者的再治療的研究結果顯示，84%為基因1a型，66%接受過含有2~3個DAA的治療方案，深測序顯示，82%(41例)基線具有RAVs，15 例在NS3，10例在HS5，16例在NS3和NS5兩個區都存在RAVs。在到達SVR12 時間點的患者中，不同劑量和聯合利巴韋林組再治療獲得95% ~100% 的SVR 12。2例治療失敗，其中1例出現突破。不良事件主要為頭痛和惡心，1例嚴重不良事件和治療無關。

可見RAVs不是完全意義上的耐藥，RAVs 在臨床中的意義以及如何應用，還需要進一步研究才能更加明確。