■專家點評

肝衰竭病因及診斷標準，中美各不同

首都醫科大學附屬北京佑安醫院 陳煜

肝衰竭定義

肝衰竭是多種因素引起的肝細胞大量壞死或功能喪失，導致肝髒合成、解毒、排泄和生物轉化等功能發生嚴重障礙或失代償，出現以凝血機製障礙、黃疸、肝性腦病和腹水等為主要表現的一組臨床綜合征。

肝衰竭的精確定義是基於對肝髒重要功能的深刻認識。由於肝髒功能複雜、代償能力強大，且不同類型肝衰竭的病理生理機製存在差異，肝衰竭並非意味著肝髒所有功能均喪失。

需要強調的是，肝衰竭並不是一個獨立的疾病診斷，而是一種描述肝髒功能損傷程度的判斷，在臨床應用中，完整的疾病診斷應包括引起肝衰竭的病因、肝衰竭臨床類型和分期等內容。

我國肝衰竭病因

肝衰竭的病因頗為複雜，在不同國家和地區存在很大差異。在歐美等發達國家，藥物是引起肝衰竭的主要原因。而在中國，乙型肝炎病毒(HBV)、戊型肝炎病毒(HEV)等嗜肝病毒感染是主要原因;此外，急性藥物和毒物中毒、免疫抑製因素、大量和(或)長期飲酒、感染、手術、消化道出血也是引起肝衰竭的較常見原因。

肝衰竭病因的國內外調查結果不僅存在地區差異，且隨年代不同發生變遷。目前我國尚缺乏肝衰竭病因的大規模調查研究。

在我國，HBV感染可引起各種類型肝衰竭。據不完全統計，我國85%以上的肝衰竭由HBV感染引起，每年有4萬～6萬乙肝患者死於肝衰竭。有相當一部分患者未接受抗病毒治療，或在抗病毒治療中自行停用核苷類抗病毒藥物，或由於病毒變異、耐藥引起病情加重。慢性HBV感染合並丁型肝炎病毒(HDV)或HEV感染、或同時大量飲酒引發的慢加急性肝衰竭在我國也較常見。

甲型肝炎病毒(HAV)感染很少引起成人肝衰竭，但HAV感染是引起兒童ALF的主要原因。

丙型肝炎病毒(HCV)感染可導致ALF，實際上單純HCV感染引起的ALF非常少見，在我國主要是HCV感染發展到終末期肝硬化導致的慢性肝衰竭。

HEV可單獨或與其他嗜肝病毒共同導致肝衰竭，HEV感染引起急性或亞急性肝衰竭占散發性急性戊型肝炎的4%。HEV感染所致急性或亞急性肝衰竭預後較好，但孕婦及老年患者死亡率較高。

一些非嗜肝病毒，如巨細胞病毒(CMV)、EB病毒(EBV)、單純皰疹病毒以及帶狀庖疹病毒感染，主要與嬰兒ALF及器官移植後發生免疫抑製人群的ALF有關;CMV及EBV偶可引起正常成人ALF。

嚴重感染膿毒症一般會引起肝內膽汁淤積，偶可見急性肝衰竭;血吸蟲感染可引起以門脈高壓症為突出表現的慢性肝衰竭;惡性瘧疾、登革熱、鉤端螺旋體病患者均被報道過發生肝衰竭。

臨床可導致肝衰竭的藥物有解熱鎮痛藥、抗腫瘤藥、抗結核藥、抗甲狀腺藥、某些抗生素類藥物、精神疾病用藥、中藥等。

肝豆狀核變性(Wilson病)可慢性發展為肝硬化，也可以ALF形式發病。

典型自身免疫性肝炎表現為慢性肝病症狀及體征，少數(2%～5%)以急性或亞急性肝衰竭形式發病。

惡性腫瘤肝髒浸潤、肝移植術後、血管因素、高溫中暑、先天性膽道閉鎖等原因引起的肝衰竭在我國較為少見。

中美ALF診斷標準差異

上述研究顯示，1998-2013年美國ALF存活率有所提高(見圖)，這可能得益於監護和治療方法等醫療技術的進步。

在我國，ALF通常指發病2周內出現以Ⅱ度以上肝性腦病(按我國Ⅳ度分類法劃分)為特征的肝衰竭綜合征。患者起病急，進展迅速。病理組織學表現為：肝髒進行性縮小，肝細胞一次性壞死，壞死麵積≥肝實質的2/3(或亞大塊壞死，或橋接壞死)，伴存活肝細胞嚴重變性，肝竇網狀支架不塌陷或非完全性塌陷。在美國肝病研究學會發布的《ALF處理意見》中，ALF診斷標準為：無肝硬化者出現凝血異常[國際標準化比率(INR)≥1.5或凝血酶原時間延長4～6秒]，任何程度的意識改變(腦病)，疾病持續時間<26周;Wilson病、垂直獲得性HBV感染或自身免疫性肝炎患者盡管有肝硬化的可能，但若疾病持續時間<26周，也可視為ALF。

關於ALF診斷標準，美國相較於中國的區別有：對凝血功能障礙的診斷標準較寬;未提到黃疸;隻要疾病持續時間<26周均屬ALF範疇;認為更細致的時間劃分沒有意義;強調診斷時間。

ALF治療原則

不同原因所致ALF存在異質性，但由於ALF源於肝細胞急性壞死，其臨床表現仍然相同。對所有症狀及實驗室指標表現為中度到重度急性肝炎患者，應立即檢測凝血酶原時間，詳細評估精神狀態的細微改變，密切監測病情變化。治療原則包括：①識別並去除肝衰竭病因;②最大限度改善患者的內環境並提供器官功能支持，為肝髒再生提供條件;③積極防治並發症，加強對肝性腦病的治療;④對早期識別為肝髒不能充分再生者，應及時予以移植登記以提高肝移植手術成功率。